2) туберкулёзный папиллит
3) облаковидный инфильтрат
4) туберкулёз почечной паренхимы (+)
Обоснование правильного ответа
Туберкулёз почечной паренхимы, или туберкулёзный нефрит, является начальной формой поражения почки. Инфекция заносится преимущественно гематогенным путём, вследствие чего в корковом и мозговом веществе формируются мелкие туберкулёзные гранулёмы и очаги специфического воспаления. На этом этапе ещё отсутствуют выраженный распад ткани, сформированная каверна и сообщение патологического очага с чашечно-лоханочной системой, поэтому функция почки обычно существенно не нарушена.
Раннее поражение нередко протекает малосимптомно. Возможны микрогематурия, лейкоцитурия при отрицательных стандартных посевах мочи (стерильная пиурия ), умеренная дизурия или боль в пояснице. Подтверждение диагноза основывается на выявлении микобактерий туберкулёза в моче методом культурального исследования и/или молекулярно-генетической диагностики; предпочтительно исследовать несколько утренних образцов. Компьютерная томография может выявлять мелкие гиподенсные очаги, однако на ранней стадии лучевая картина иногда остаётся малоспецифичной.
Туберкулёзный папиллит уже отражает распространение специфического процесса на почечные сосочки и их некротическое разрушение. Дальнейшее прогрессирование приводит к образованию каверн, деформации чашечек и, при массивном разрушении ткани и нарушении оттока мочи, к туберкулёзному пионефрозу. Таким образом, поражение паренхимы соответствует наиболее ранней, потенциально органосохраняющей стадии заболевания, тогда как перечисленные деструктивные формы являются результатом позднего выявления или прогрессирования инфекции.
| Форма или стадия | Морфологическая основа | Типичные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Туберкулёз почечной паренхимы | Гематогенные гранулёмы и мелкие специфические очаги без выраженной деструкции | Стерильная пиурия, микрогематурия; микобактерии в моче; изменения на КТ могут быть минимальными | Ранняя форма, при которой возможно сохранение структуры и функции почки |
| Туберкулёзный папиллит | Казеозный некроз и изъязвление почечных сосочков | Дефекты или разрушение сосочков, изменения контуров чашечек, гематурия, почечная колика | Более распространённый процесс с сообщением очага с чашечно-лоханочной системой |
| Кавернозный туберкулёз | Формирование полостей распада в паренхиме | Каверны и деформация чашечек на КТ или урографии, бактериовыделение | Выраженная деструкция ткани, риск рубцевания и снижения функции |
| Поликавернозная форма | Множественные сообщающиеся каверны с замещением паренхимы | Множественные полости, значительная деформация чашечно-лоханочной системы, снижение функции почки | Тяжёлый локальный вариант, нередко требующий хирургической оценки |
| Туберкулёзный пионефроз | Гнойно-некротическое разрушение почки с нарушением оттока мочи | Пиурия, лихорадка, боли, обструкция, резко сниженная или отсутствующая функция органа | Поздняя деструктивная форма; органосохраняющая тактика часто невозможна |
| Посттуберкулёзные изменения | Рубцы, кальцинаты, деформация чашечек, сморщивание почки | Кальцинация и рубцовые изменения при отсутствии признаков активного бактериовыделения | Исход перенесённого процесса, возможны хроническая недостаточность функции и гипертензия |
| Облаковидный инфильтрат | Неспецифический описательный рентгенологический термин, а не самостоятельная стадия почечного туберкулёза | Инфильтративная тень может иметь различную этиологию и требует дифференциальной диагностики | Не используется как основная форма своевременно выявленного туберкулёза почки |
При подтверждении ранней формы основой лечения является противотуберкулёзная химиотерапия с последующей коррекцией по лекарственной чувствительности микобактерий. Органосохраняющая тактика наиболее результативна до формирования каверн и необратимой деформации чашечно-лоханочной системы. Обследование должно включать оценку функции обеих почек, исследование мочи на микобактерии и поиск возможных очагов туберкулёза другой локализации. Прогноз определяется своевременностью начала терапии и степенью сохранности почечной паренхимы.