2) глубокая биопсия опухоли
3) степень дифференцировки (+)
4) плоидность опухоли
Правильный ответ — степень дифференцировки опухоли, точнее гистологическая степень злокачественности (grade). При уротелиальной карциноме верхних мочевых путей этот показатель наиболее устойчиво отражает биологическую агрессивность и служит суррогатным предиктором патологической стадии. Опухоли высокой степени злокачественности значительно чаще оказываются мышечно-инвазивными (≥ pT2), выходят за пределы органа и обладают более высоким метастатическим потенциалом. В рекомендациях EAU гистологический grade рассматривается как важнейший косвенный показатель стадии и агрессивности опухоли.
Морфологически высокая степень злокачественности характеризуется выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, утратой полярности и нормальной архитектоники уротелия, увеличением числа патологических митозов. Эти изменения отражают накопление геномных нарушений, снижение межклеточной адгезии и приобретение опухолевыми клетками способности разрушать базальную мембрану и инфильтрировать подлежащую соединительную и мышечную ткань. Необходимо различать grade и стадию: grade оценивает степень морфологической атипии, тогда как стадия TNM непосредственно характеризует глубину и распространённость инвазии.
Глубокая уретероскопическая биопсия теоретически могла бы подтвердить инвазию, однако на практике образцы часто малы, фрагментированы и не содержат всех слоёв стенки лоханки или мочеточника, поэтому возможно занижение стадии. При этом даже небольшой биоптат обычно позволяет достаточно надёжно установить именно степень злокачественности. NMP22 и оценка плоидности отражают соответственно высвобождение опухоль-ассоциированного белка и количественные нарушения ДНК, но не являются валидированными самостоятельными критериями глубины инвазии при раке верхних мочевых путей.
| Признак | Диагностическое значение | Связь с инвазивностью | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Низкая степень злокачественности | Относительно сохранённая папиллярная архитектура, умеренная цитологическая атипия | Чаще соответствует неинвазивной или поверхностно-инвазивной опухоли | Не исключает инвазию, особенно при неоднородности опухоли |
| Высокая степень злокачественности | Выраженная атипия, дезорганизация уротелия, многочисленные митозы | Сильный предиктор мышечной инвазии, неорганоограниченного роста и метастазирования | Возможна недооценка grade при малом или непредставительном биоптате |
| Высокозлокачественная цитология | Обнаружение клеток с признаками high-grade уротелиальной карциномы или carcinoma in situ | Относится к сильным критериям опухоли высокого риска | Не определяет точную глубину инвазии |
| Локальная инвазия по КТ-урографии | Инфильтрация паренхимы почки, перипиелической или периуретеральной клетчатки | Прямой визуализационный признак местно-распространённого процесса | КТ недостаточно точно различает стадии Ta, T1 и T2 |
| Размер ≥ 2 см, мультифокальность, гидронефроз | Дополнительные клинико-визуализационные факторы риска | Ассоциированы с более высокой стадией, но слабее grade | Не должны использоваться изолированно для заключения об инвазии |
| NMP22 и другие мочевые белковые маркеры | Могут дополнять диагностику уротелиальной опухоли | Не позволяют надёжно прогнозировать глубину прорастания | Ограниченная специфичность; возможны ложноположительные результаты при воспалении и гематурии |
| Плоидность опухолевых клеток | Отражает содержание ДНК и хромосомную нестабильность | Анеуплоидия может сопровождать агрессивное течение | Не является стандартным самостоятельным критерием предоперационной стратификации риска |
Оценка риска должна объединять результаты уретероскопической биопсии, селективной цитологии и КТ-урографии. Высокий grade, высокозлокачественная цитология или признаки локальной инвазии на КТ позволяют отнести опухоль к категории высокого риска и чаще обосновывают радикальное хирургическое лечение. При низком grade, небольшом унифокальном образовании и отсутствии инвазии возможно органосохраняющее лечение с интенсивным эндоскопическим контролем. Окончательная глубина инвазии устанавливается при исследовании полнослойного операционного материала.