2) пункционная цистостомия
3) установка мочеточникового стента
4) установка мочеточникового катетера
Пункционная нефростомия является методом наружного дренирования верхних мочевыводящих путей: через чрескожный доступ в чашечно-лоханочную систему почки устанавливают нефростомический дренаж, а моча отводится во внешний мочеприёмник. Дренаж минует мочеточник и мочевой пузырь, поэтому обеспечивает декомпрессию почки при нарушении оттока мочи.
Наибольшее значение нефростомия имеет при обструктивном пиелонефрите, инфицированном гидронефрозе и пионефрозе, особенно при лихорадке, ознобе, выраженной интоксикации, сепсисе и признаках расширения чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Инфицированная моча в условиях обструкции не может полноценно эвакуироваться, что поддерживает воспаление и повышает риск уросепсиса. Поэтому необходимо срочное восстановление оттока мочи одновременно с антибактериальной терапией; окончательное устранение причины обструкции обычно выполняют после стабилизации состояния.
Мочеточниковый стент обеспечивает внутреннее, а не наружное дренирование: он соединяет почечную лоханку с мочевым пузырём. Мочеточниковый катетер также вводят ретроградно через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, тогда как цистостома дренирует только мочевой пузырь и не устраняет обструкцию мочеточника. Таким образом, именно чрескожное отведение мочи из почечной лоханки соответствует понятию наружного дренирования верхних мочевыводящих путей.
| Метод | Уровень и направление дренирования | Характер дренирования | Основное клиническое применение | Особенности при обструктивном пиелонефрите |
|---|---|---|---|---|
| Пункционная нефростомия | Почечная лоханка — через кожу наружу | Наружное | Инфицированный гидронефроз, пионефроз, обструкция мочеточника | Быстро разгружает верхние мочевые пути и позволяет получить мочу для посева |
| Мочеточниковый стент | Почечная лоханка — мочевой пузырь | Внутреннее | Обеспечение пассажа мочи через мочеточник | Альтернатива нефростомии при технической возможности ретроградного доступа |
| Мочеточниковый катетер | Через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник | Ретроградное, обычно временное | Диагностика и кратковременное восстановление оттока | Может быть технически невозможен при выраженной обструкции или изменённой анатомии |
| Пункционная цистостомия | Мочевой пузырь — через переднюю брюшную стенку | Наружное, но на уровне нижних мочевых путей | Острая задержка мочи, инфравезикальная обструкция | Не декомпрессирует почечную лоханку при блоке мочеточника |
| Неосложнённый пиелонефрит | Отток мочи из верхних путей сохранён | Специальное дренирование не требуется | Антибактериальная и поддерживающая терапия | Дренирование показано только при выявлении обструкции или гнойного осложнения |
| Обструктивный пиелонефрит с системной воспалительной реакцией | Верхние мочевые пути требуют срочной декомпрессии | Нефростомия или внутреннее стентирование | Контроль источника инфекции и лечение сепсиса | Удаление камня или реконструктивное лечение откладывают до стабилизации пациента |
Нефростомия не заменяет антибактериальную терапию и интенсивное лечение системной инфекции, а служит ключевым методом контроля источника при нарушенном оттоке мочи. Выбор между нефростомией и стентированием зависит от уровня и причины обструкции, анатомии, тяжести состояния и технической доступности метода. После купирования воспаления проводят лечение основного препятствия: удаление конкремента, рассечение стриктуры или коррекцию другой причины блока.