2) короткой стриктуре пенильного отдела уретры травматической или ятрогенной этиологии
3) протяженной стриктуре луковичного или пенильного отдела на фоне склероатрофического лишая
4) множественных стриктурах передней уретры посттравматической и ятрогенной этиологии
Оптическая уретротомия, или внутренняя уретротомия под эндоскопическим контролем, наиболее обоснована при первичной одиночной короткой стриктуре бульбозного отдела уретры нетравматического происхождения. Обычно речь идет о сужении протяженностью до 1–2 см без выраженного спонгиофиброза. Во время вмешательства рубцовое кольцо рассекают под визуальным контролем, восстанавливая просвет уретры без выполнения открытой реконструкции.
Бульбозный отдел обладает относительно хорошим кровоснабжением и большей эластичностью, поэтому при ограниченном рубцовом поражении вероятность длительного эффекта после рассечения выше. Перед выбором тактики оценивают протяженность и локализацию стриктуры по ретроградной уретрографии или уретроцистографии, а также состояние слизистой и губчатого тела при уретроскопии. Короткая, первичная и неосложненная стриктура является наиболее благоприятным вариантом для эндоскопического лечения; выраженный спонгиофиброз повышает риск рецидива.
При поражении пенильного отдела рубцовый процесс чаще бывает плотным и распространенным, а повторная уретротомия нередко приводит к рецидиву и дополнительному повреждению тканей. Протяженные, множественные, рецидивирующие стриктуры и поражение на фоне склероатрофического лишая обычно требуют открытой уретропластики, иногда в несколько этапов. Таким образом, ключевыми критериями выбора эндоскопической тактики являются первичность, короткая протяженность, бульбозная локализация и отсутствие выраженного фиброза.
| Клиническая ситуация | Типичные особенности | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Первичная короткая стриктура бульбозного отдела | Одиночное сужение до 1–2 см, нетравматическая этиология, ограниченный спонгиофиброз | Дилатация или оптическая уретротомия; наиболее благоприятные условия для эндоскопического лечения |
| Короткая стриктура пенильного отдела | Часто связана с плотным рубцеванием, травмой, инструментальными вмешательствами или воспалительным заболеванием | Предпочтительно рассматривать уретропластику; эффективность изолированной уретротомии ниже |
| Протяженная стриктура >2 см | Большой объем рубцовой ткани, высокая вероятность остаточного спонгиофиброза | Открытая реконструкция, чаще заместительная уретропластика |
| Стриктура при склероатрофическом лишае | Хроническое воспаление, склонность к прогрессированию и множественному поражению уретры | Уретропластика с учетом распространенности процесса; эндоскопическое рассечение часто дает кратковременный эффект |
| Множественные или рецидивирующие стриктуры | Диффузное поражение передней уретры, выраженный фиброз, повторные неудачные вмешательства | Реконструктивная операция, при необходимости — этапная уретропластика |
| Оценка результата лечения | Максимальная скорость потока мочи, остаточная моча, выраженность симптомов, данные уретрографии или эндоскопии | Длительное наблюдение, поскольку после эндоскопического лечения возможен рецидив |
Наиболее характерное проявление стриктуры — ослабление и расщепление струи мочи, затрудненное мочеиспускание, увеличение времени акта мочеиспускания и остаточная моча. Уретротомия устраняет механическое препятствие, но не удаляет рубцовую ткань полностью, поэтому рецидив возможен даже при технически успешной процедуре. Повторные эндоскопические вмешательства не должны бесконечно заменять реконструктивное лечение при устойчивом или распространенном рубцовом процессе. Выбор метода определяют совместно по данным визуализации, протяженности стриктуры, состоянию тканей и анамнезу предыдущих операций.