2) нефростомии
3) люмботомии
4) нефрэктомии
При комбинированном ранении почки повреждение часто сочетается с травмой печени, селезёнки, кишечника, брыжейки или крупных сосудов и сопровождается гемоперитонеумом. Поэтому первоочередной задачей является быстрая ревизия брюшной полости и остановка потенциально жизнеугрожающего кровотечения. Лапаротомия обеспечивает одновременный доступ к повреждённым органам, позволяет эвакуировать кровь, выполнить гемостаз и оценить степень разрушения почки.
В ходе операции сначала устраняют наиболее опасные повреждения, затем выполняют ревизию почки с оценкой состояния сосудистой ножки, паренхимы и чашечно-лоханочной системы. По возможности применяют органосохраняющую тактику: ушивание раны, гемостатические методы, резекцию нежизнеспособного участка. Нефростомия является способом отведения мочи при повреждении собирательной системы, но не решает проблему внутрибрюшного кровотечения; удаление почки допустимо только при её разрушении, ишемии или некупируемом кровотечении.
Выбор доступа определяется гемодинамикой и характером сочетанных повреждений. Артериальная гипотензия, нарастающая анемия, признаки внутрибрюшного кровотечения, перитонеальные симптомы и свободная жидкость при ультразвуковом исследовании у пострадавшего с проникающей травмой требуют неотложной хирургической ревизии. При стабильном состоянии и подозрении на изолированную травму почки предпочтительна компьютерная томография с внутривенным контрастированием, однако это не отменяет лапаротомию при доказанном повреждении органов брюшной полости.
| Ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Комбинированное ранение почки и органов брюшной полости | Проникающая рана, гемоперитонеум, перитонеальные симптомы, нестабильная гемодинамика | Неотложная лапаротомия, контроль кровотечения и ревизия всех повреждённых органов |
| Изолированная травма почки у стабильного пациента | Стабильное артериальное давление, отсутствие перитонита, ограниченная забрюшинная гематома | КТ с контрастированием и консервативное либо отсроченное хирургическое лечение по степени повреждения |
| Повреждение чашечно-лоханочной системы | Экстравазация контраста, макрогематурия, уринома | Дренирование и отведение мочи; нефростомия или внутреннее стентирование по показаниям |
| Локальная рана паренхимы без разрушения почки | Ограниченная гематома, сохранённая перфузия, контролируемое кровотечение | Ушивание раны, гемостатические методы, органосохраняющая операция |
| Тяжёлое разрушение почки | Фрагментация органа, повреждение сосудистой ножки, ишемия, неконтролируемое кровотечение | Нефрэктомия как вынужденный этап после ревизии и попытки контроля повреждения |
| Массивное внутрибрюшное кровотечение | Шок, быстрое падение гемоглобина, большой объём свободной жидкости | Принцип damage control: немедленный хирургический гемостаз, тампонада и последующая стабилизация |
Таким образом, лапаротомия при комбинированном ранении является этапом первичного контроля угрозы жизни, а не специфическим методом лечения только почки. Она позволяет определить источник кровотечения и выбрать объём вмешательства непосредственно по результатам ревизии. Нефростомия и нефрэктомия выполняются избирательно, при наличии соответствующих повреждений и невозможности сохранить функцию органа.