2) постоянное пережатие нефростомического дренажа
3) постоянное промывание нефростомического дренажа и восстановление его проходимости
4) удаление нефростомического дренажа
Рецидивирующее или сохраняющееся значимое кровотечение после чрескожной нефролитотрипсии чаще связано с повреждением сегментарной или междолевой ветви почечной артерии. Наиболее характерны артериальная экстравазация, посттравматическая псевдоаневризма и артериовенозная фистула; кровотечение может возникать не сразу, а спустя несколько дней после вмешательства. При такой ситуации ангиография почечных сосудов одновременно уточняет источник геморрагии и позволяет выполнить лечебное вмешательство.
Селективная или суперселективная эмболизация обеспечивает прицельную окклюзию поврежденной артериальной ветви с сохранением кровоснабжения большей части почечной паренхимы. Через микрокатетер в патологический сосуд вводят эмболизирующий материал, после чего прекращаются экстравазация крови, наполнение псевдоаневризмы или патологический сброс при артериовенозной фистуле. Поэтому именно эндоваскулярная эмболизация рассматривается как окончательный метод гемостаза при рецидивирующем артериальном кровотечении после ЧНЛТ.
Пережатие нефростомического дренажа может временно повысить тампонаду пункционного канала, а промывание и восстановление проходимости дренажа предотвращают его обтурацию сгустками, но эти меры не устраняют поврежденный сосуд. Преждевременное удаление нефростомы лишает канал возможности дренирования и контроля кровотечения и может усилить геморрагию. При гемодинамически значимой или повторной макрогематурии необходимы срочная оценка состояния пациента и выбор эндоваскулярной тактики.
| Ситуация или метод | Основной механизм | Диагностическое значение | Роль в лечении |
|---|---|---|---|
| Небольшая ранняя гематурия после ЧНЛТ | Капиллярное или венозное кровотечение из пункционного канала | Обычно отсутствуют признаки активной артериальной экстравазации | Наблюдение, коррекция коагулопатии, поддержание оттока по нефростоме |
| Рецидивирующая макрогематурия | Чаще повреждение сегментарной артерии, псевдоаневризма или артериовенозная фистула | Показание к КТ-ангиографии или непосредственной почечной ангиографии | Требует поиска источника и устранения артериального кровотечения |
| Временная тампонада нефростомическим дренажом | Механическое сдавление стенок пункционного канала | Не позволяет надежно локализовать внутрипочечный источник кровотечения | Временная мера до стабилизации и проведения окончательного гемостаза |
| Промывание и восстановление проходимости дренажа | Удаление сгустков и восстановление оттока мочи | Уменьшение обструкции не свидетельствует о прекращении артериальной геморрагии | Поддерживающая мера, не заменяющая гемостаз |
| КТ-ангиография | Визуализация экстравазации, псевдоаневризмы, фистулы или гематомы | Неинвазивно определяет вероятный сосудистый источник у стабильного пациента | Помогает спланировать последующую ангиографию и эмболизацию |
| Селективная эмболизация | Окклюзия поврежденной сегментарной или междолевой артерии | Ангиография подтверждает прекращение кровотока по патологическому сосуду | Окончательный малоинвазивный гемостаз с максимальным сохранением функционирующей паренхимы |
После эмболизации контролируют гемодинамику, диурез, уровень гемоглобина и функцию почек. При повторном кровотечении возможна контрольная ангиография с дополнительной эмболизацией, поскольку источник может быть множественным или не выявиться при первом исследовании. Суперселективная техника предпочтительна благодаря уменьшению объема ишемизированной ткани. Открытая ревизия почки обычно рассматривается как резервный вариант при неэффективности эндоваскулярного лечения или невозможности его выполнения.