2) уретрографию
3) цистоскопию
4) обзорную урографию
При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря методом выбора является ретроградная уретроцистография — введение водорастворимого контрастного вещества через катетер с последующей рентгенографией в фазе наполнения и после опорожнения пузыря. Исследование непосредственно выявляет выход контраста за пределы мочевого пузыря в околопузырную клетчатку; типичный признак внебрюшинного разрыва — контрастирование тканей малого таза по типу пламени или звезды . Одновременно оценивается состояние уретры, что особенно важно при сочетанной травме таза.
Внебрюшинный разрыв чаще возникает при переломах костей таза вследствие повреждения стенки пузыря костными отломками или ее растяжения. Клинически возможны макрогематурия, болезненные позывы при невозможности мочеиспускания, надлобковая боль и инфильтрация тканей мочой. Обзорная урография не позволяет надежно исключить разрыв, уретрография исследует преимущественно уретру, а цистоскопия в острой травме является инвазивной и не заменяет контрастную оценку распространения экстравазации.
| Ситуация или вид повреждения | Основной диагностический метод | Характерный признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря | Ретроградная цистография или КТ-цистография | Экстравазация контраста в околопузырную клетчатку, пламевидный рисунок | Обычно связан с переломом таза; тактика часто консервативная при неосложненном повреждении |
| Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря | Ретроградная цистография или КТ-цистография | Контраст распространяется между петлями кишечника и по боковым каналам брюшины | Как правило, требует оперативного ушивания дефекта из-за риска перитонита |
| Подозрение на повреждение задней уретры | Ретроградная уретрография до катетеризации | Экстравазация контраста, деформация или отсутствие заполнения уретры | Кровь из наружного отверстия уретры является показанием исключить повреждение до введения катетера |
| Сочетанная травма уретры и мочевого пузыря | Ретроградная уретроцистография | Одновременная оценка проходимости уретры и целостности стенки пузыря | Помогает определить безопасный способ отведения мочи и объем последующего лечения |
| Цистоскопия | Эндоскопическое исследование | Прямая визуализация слизистой и дефекта, но ограниченная оценка наружной экстравазации | Используется по специальным показаниям, но не является первичным методом при подозрении на разрыв |
| Обзорная урография | Рентгенография без контрастного заполнения | Может выявить переломы таза и инородные тени, но не подтверждает разрыв пузыря | Имеет вспомогательное значение и не заменяет ретроградное контрастное исследование |
Перед исследованием необходимо оценить признаки повреждения уретры: кровь из меатуса, высокое стояние простаты, гематому промежности и невозможность самостоятельного мочеиспускания. При таких признаках сначала выполняют ретроградную уретрографию, не предпринимая повторных попыток слепой катетеризации. КТ-цистография рассматривается как современная альтернатива рентгеновской цистографии, особенно у политравмированных пациентов. Изолированное неосложненное внебрюшинное повреждение обычно ведут с постоянным дренированием мочевого пузыря, тогда как повреждение шейки пузыря, крупный дефект или сочетанная травма требуют хирургической коррекции.