2) индекс Глисона 6
3) стадия Т1b – T2a
4) сумма баллов по IPSS <12
Объем предстательной железы более 60 см3 рассматривается как относительное противопоказание к постоянной брахитерапии под ультразвуковым контролем. При значительном увеличении железы лобковая дуга может перекрывать доступ игл к передним и апикальным отделам простаты, что затрудняет равномерную имплантацию радиоактивных источников и достижение требуемого дозового распределения. Кроме того, большой объем железы повышает риск выраженных дизурических расстройств, острой задержки мочи и необходимости длительной катетеризации.
Порог 60 см3 является практическим ориентиром, а не абсолютным анатомическим ограничением: возможность лечения оценивают с учетом формы железы, выраженности средней доли, ширины лобковой дуги и планируемой дозиметрии. В отдельных случаях объем простаты можно уменьшить предварительной андрогендепривационной терапией, после чего повторно выполнить планирование имплантации. Однако до уменьшения объема и подтверждения технической выполнимости процедуры такая ситуация считается неблагоприятной для брахитерапии.
Индекс Глисона 6 и локализованные стадии T1b–T2a соответствуют клиническим вариантам, при которых брахитерапия может применяться при надлежащем отборе пациента. Значение IPSS менее 12 указывает на отсутствие или небольшую выраженность симптомов нижних мочевых путей и, напротив, является благоприятным фактором для имплантации.
| Критерий | Оценка перед брахитерапией | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Объем простаты | До 50–60 см3 | Обычно технически приемлемый объем при отсутствии других ограничений |
| Объем простаты более 60 см3 | Неблагоприятный фактор, относительное противопоказание | Риск перекрытия лобковой дугой, неполного охвата мишени и задержки мочи; возможна предварительная циторедукция |
| Сумма баллов IPSS менее 12 | Низкая или умеренная выраженность симптомов нижних мочевых путей | Благоприятный показатель для постоянной имплантации |
| Высокий IPSS, особенно более 20 | Выраженная инфравезикальная обструкция или тяжелая симптоматика | Повышен риск острой задержки мочи и ухудшения мочеиспускания; требуется коррекция и повторная оценка |
| Индекс Глисона 6 | Низкая степень злокачественности по современной системе Grade Group 1 | Может соответствовать показаниям к брахитерапии при локализованном процессе и благоприятных других критериях |
| Стадии T1b–T2a | Локализованный рак предстательной железы без выхода за пределы железы | Возможная категория для брахитерапии после оценки ПСА, Глисона, объема опухоли и состояния мочевых путей |
Таким образом, ключевым ограничением при большом объеме железы является не сама опухолевая характеристика, а техническая доступность всех отделов простаты и безопасность мочеиспускания после имплантации. Решение принимают по данным трансректального ультразвукового планирования, МРТ и оценки уродинамического риска. При неблагоприятной анатомии могут рассматриваться гормональная редукция объема, дистанционная лучевая терапия или хирургическое лечение.