2) протяженных стриктурах, обусловленных склероатрофическим лишаем (+)
3) посттравматических стриктурах мембранозного отдела уретры
4) контрактурах шейки мочевого пузыря после трансуретральной резекции по поводу гиперплазии простаты
При протяжённых стриктурах уретры, связанных со склероатрофическим лишаём (лихеном склерозусом), наиболее обоснована заместительная уретропластика с использованием слизистой оболочки щеки. При значительной длине рубцового поражения иссечение с наложением анастомоза обычно невозможно без натяжения, поэтому дефект замещают свободным трансплантатом, чаще по принципу дорсального или дорсолатерального onlay. Слизистая щеки не содержит волосяных фолликулов, обладает достаточной толщиной, эластичностью и устойчивостью к воздействию мочи, что обеспечивает хорошие функциональные результаты.
Лихен склерозус вызывает хроническое воспаление, атрофию эпителия и прогрессирующий фиброз кожи и слизистых, включая наружное отверстие и переднюю уретру. Использование генитальной кожи в такой ситуации нежелательно: патологический процесс может распространиться на трансплантат, повышая риск повторного рубцевания. Уретрография, уретроскопия и оценка выраженности спонгиофиброза определяют протяжённость поражения; при сомнительной клинической картине выполняют биопсию для подтверждения диагноза.
Короткие посттравматические стриктуры луковичного отдела чаще лечат иссечением рубца с первичным анастомозом, поскольку этот метод позволяет восстановить просвет без трансплантата. При посттравматическом поражении мембранозного отдела необходимо учитывать повреждение наружного сфинктера и особенности тазовой травмы, поэтому тактика реконструкции отличается от лечения передних стриктур. Контрактура шейки мочевого пузыря после трансуретральной резекции относится к рубцовым осложнениям пузырно-уретрального перехода и обычно корректируется эндоскопическим рассечением или резекцией, а не пластикой слизистой щеки.
| Ситуация | Тип поражения | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Протяжённая стриктура при лихене склерозусе | Длинный участок фиброза, нередко с вовлечением меатуса и передней уретры | Заместительная уретропластика слизистой щеки; при тяжёлом поражении — этапная реконструкция | Трансплантат устойчив к моче и не содержит волосяных фолликулов; генитальная кожа имеет высокий риск рецидива |
| Короткая посттравматическая стриктура луковичного отдела | Ограниченный рубцовый сегмент с сохранёнными краями уретры | Уретропластика с иссечением и первичным анастомозом | При небольшой длине возможно радикально удалить рубец и сопоставить здоровые концы без трансплантата |
| Длинная посттравматическая стриктура передней уретры | Выраженный спонгиофиброз, дефект после иссечения превышает возможности анастомоза | Заместительная пластика слизистой щеки или этапная уретропластика | Метод выбирают по протяжённости, состоянию спонгиозного тела и качеству уретральной площадки |
| Посттравматическая стриктура мембранозного отдела | Поражение задней уретры, возможное сочетание с повреждением сфинктера | Индивидуальная реконструктивная тактика, часто после стабилизации состояния | Необходима оценка сфинктерного аппарата и тазовой анатомии; стандартная пластика передней уретры неприменима автоматически |
| Контрактура шейки мочевого пузыря после трансуретральной резекции | Рубцовое сужение пузырно-уретрального перехода | Эндоскопическое рассечение или трансуретральная резекция рубца | Проблема локализуется в области шейки мочевого пузыря и не требует замещения уретральной стенки |
| Контроль эффективности лечения | Восстановление просвета и предупреждение рецидива | Урофлоуметрия, определение остаточной мочи, уретрография или уретроскопия по показаниям | Снижение максимальной скорости потока, нарастание остаточной мочи и повторное сужение требуют исключения рецидива |
Выбор трансплантата определяется не только длиной стриктуры, но и активностью лихена склерозуса, состоянием уретральной площадки и выраженностью спонгиофиброза. До реконструкции необходимо добиться контроля воспалительного кожного процесса, обычно с применением местных высокоактивных глюкокортикостероидов по дерматологическим показаниям. Даже после успешной уретропластики требуется длительное наблюдение, поскольку заболевание может прогрессировать и вызывать рецидив стеноза. При повторном снижении струи мочи или появлении дизурии проводят объективную оценку проходимости уретры, а не ограничиваются симптоматическим лечением.