2) контактным
3) восходящим
4) лимфогенным
Почечный туберкулёз обычно является вторичным поражением при диссеминации инфекции. Микобактерии комплекса Mycobacterium tuberculosis заносятся в почечную ткань с током крови из первичного или реактивированного очага, чаще всего лёгочного. Высокая васкуляризация почек способствует оседанию возбудителя в корковом веществе, где первоначально формируются мелкие туберкулёзные гранулёмы; поэтому процесс нередко бывает двусторонним и длительно протекает малосимптомно.
По мере прогрессирования воспаление распространяется из коркового слоя в мозговое вещество, почечные сосочки и чашечно-лоханочную систему. Казеозный некроз и последующее расплавление тканей приводят к образованию каверн, деформации чашечек, стриктурам мочеточника и обструкции верхних мочевых путей. Восходящее инфицирование из мочевого пузыря, лимфогенное распространение и непосредственный переход с соседних органов возможны, но для первичного формирования почечного очага имеют значительно меньшее значение.
Типичными проявлениями являются стерильная пиурия, микрогематурия, учащённое болезненное мочеиспускание и хроническая боль в поясничной области. Под стерильной пиурией понимают наличие лейкоцитов в моче при отрицательном стандартном бактериологическом посеве; этот признак должен повышать настороженность в отношении урогенитального туберкулёза, особенно при недостаточном эффекте обычной антибактериальной терапии. Подтверждение основывается на выявлении микобактерий в моче культуральным методом или методом амплификации нуклеиновых кислот в сочетании с данными лучевой диагностики.
| Путь распространения | Источник и особенности | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гематогенный | Диссеминация из лёгких или другого туберкулёзного очага через почечные сосуды; формирование корковых гранулём | Основной механизм; возможны двустороннее поражение и множественные очаги |
| Восходящий | Распространение из нижних мочевых путей через мочеточник и чашечно-лоханочную систему | Для первичного поражения почки нехарактерен; чаще рассматривается при уже существующем туберкулёзе мочевого пузыря |
| Лимфогенный | Переход инфекции из поражённых регионарных лимфатических узлов | Встречается редко и обычно сочетается с гематогенной диссеминацией |
| Контактный | Непосредственное распространение с прилежащих органов или тканей | Исключительно редкий вариант; требует исключения вторичного вовлечения почки при локальном воспалительном процессе |
| Паренхиматозная стадия | Гранулёмы и казеозные очаги преимущественно в корковом веществе | Может протекать бессимптомно; выявляются микрогематурия или стерильная пиурия |
| Деструктивная стадия | Распространение в мозговой слой и чашечки, образование каверн, рубцов и стриктур | Определяется при КТ или урографии; возможны деформация чашечно-лоханочной системы и гидронефротическая трансформация |
| Лабораторное подтверждение | Исследование мочи на кислотоустойчивые микобактерии, посев и молекулярно-генетическое тестирование | Отрицательный результат одного анализа не исключает заболевание; предпочтительно исследование нескольких утренних порций мочи |
Отсутствие активного лёгочного процесса не исключает почечный туберкулёз, поскольку урогенитальное поражение может проявиться спустя годы после первичной инфекции. При подозрении необходимо дифференцировать его с хроническим бактериальным пиелонефритом, мочекаменной болезнью и опухолью мочевых путей. Лечение проводят комбинированными противотуберкулёзными препаратами под наблюдением фтизиоуролога; хирургическое вмешательство требуется при необратимой деструкции, выраженной обструкции или нефункционирующей почке.