2) краснухи
3) иерсиниоза
4) менингококцемии
Болевые ощущения в области высыпаний наиболее характерны для опоясывающего герпеса, который развивается при реактивации вируса Varicella-zoster в чувствительном ганглии после перенесённой ветряной оспы. Вирус распространяется по чувствительным нервным волокнам, поэтому боль имеет нейропатический характер: жжение, стреляющие или приступообразные ощущения, гипералгезия и аллодиния. Боль может возникать за несколько дней до появления кожных элементов и сохраняться после их регресса в виде постгерпетической невралгии.
Типичная сыпь при этом заболевании представлена сгруппированными везикулами на эритематозном основании, расположенными односторонне в пределах одного или нескольких соседних дерматомов и обычно не пересекающими среднюю линию тела. Диагноз чаще устанавливают клинически; при атипичном течении возможно выявление ДНК вируса методом ПЦР из содержимого везикул. Раннее назначение противовирусной терапии, особенно в первые 72 часа, уменьшает длительность высыпаний и риск осложнений.
При краснухе и иерсиниозе экзантема обычно не сопровождается выраженной локальной нейропатической болью. Для менингококцемии характерны геморрагические элементы вследствие поражения сосудов и нарушений гемостаза; болезненность высыпаний не является ведущим диагностическим признаком, а основное значение имеют лихорадка, интоксикация, быстрое распространение петехиально-пурпурной сыпи и признаки сепсиса.
| Критерий | Опоясывающий герпес | Краснуха | Иерсиниоз | Менингококцемия |
|---|---|---|---|---|
| Характер боли | Жгучая, стреляющая, часто с гиперестезией и аллодинией; локализуется в зоне дерматома | Выраженная локальная боль обычно отсутствует | Возможны артралгии и боли в животе, но болезненность элементов экзантемы не типична | Боль в коже не ведущая; возможны миалгии, выраженная общая болезненность и признаки шока |
| Морфология высыпаний | Сгруппированные везикулы, затем пустулы и корочки | Мелкопятнистая или пятнисто-папулёзная розовая экзантема | Пятнисто-папулёзная или скарлатиноподобная сыпь, иногда с поражением ладоней и подошв | Петехии, пурпура, геморрагические элементы, быстро увеличивающиеся в размерах |
| Распределение | Одностороннее, дерматомное, чаще на туловище, лице или в зоне тройничного нерва | Распространяется с лица на туловище и конечности, без дерматомной закономерности | Генерализованное или преимущественно туловищное; сочетается с кишечными проявлениями | Генерализованное, не ограничено дерматомом; быстро прогрессирует |
| Сопутствующие признаки | Зуд, парестезии, регионарный лимфаденит; при поражении глаза или уха возможны специфические осложнения | Затылочная и заднешейная лимфаденопатия, умеренная лихорадка, артралгии | Лихорадка, диарея, боли в животе, мезаденит, артралгии | Высокая лихорадка, интоксикация, менингеальные симптомы, инфекционно-токсический шок |
| Подтверждение диагноза | Клиническая картина; при сомнении — ПЦР содержимого везикул на VZV | ПЦР или серологические методы, оценка эпидемиологического анамнеза | ПЦР или бактериологическое исследование клинического материала | Посев крови, ПЦР крови или ликвора; диагностика не должна задерживать начало терапии |
| Основной принцип лечения | Системные противовирусные препараты, обезболивание; при необходимости — лечение нейропатической боли | Преимущественно симптоматическая терапия и изоляционные мероприятия | Регидратация, этиотропная терапия по показаниям, коррекция кишечных и системных проявлений | Неотложная парентеральная антибактериальная терапия и интенсивная терапия сепсиса |
Выраженная боль в зоне везикул отражает поражение чувствительных нервных структур, а не только воспаление кожи. Наиболее опасными вариантами являются офтальмологический и отический опоясывающий герпес, требующие срочной специализированной оценки. У пациентов пожилого возраста и при иммунодефицитах повышен риск диссеминации инфекции и постгерпетической невралгии. Отсутствие типичных везикул не исключает заболевание на продромальном этапе, но требует дифференциальной диагностики с другими причинами локальной боли и сыпи.