2) искусственного аборта
3) кесарева сечения (+)
4) раннего самопроизвольного выкидыша
Акушерский перитонит наиболее часто развивается после кесарева сечения, поскольку операция непосредственно связана с вскрытием брюшной полости и матки. Инфекция может распространяться из полости матки при послеродовом эндометрите, из области операционного шва при его несостоятельности, через инфицированный гематомный очаг, а также вследствие повреждения мочевого пузыря или кишечника. Возбудители обычно представлены смешанной аэробно-анаэробной флорой.
К факторам риска относятся длительный безводный период, хориоамнионит, затяжные роды, многочисленные влагалищные исследования, анемия, ожирение и экстренное выполнение операции. Характерны лихорадка, нарастающая тахикардия, боли и вздутие живота, тошнота, рвота, парез кишечника, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. После кесарева сечения классические симптомы раздражения брюшины могут быть стёрты из-за послеоперационной боли, применения антибиотиков и физиологической инволюции матки.
Диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков, лабораторных показателей и данных визуализации: выявляют лейкоцитоз или лейкопению при тяжёлом сепсисе, повышение концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина, нарушения гемодинамики и органной функции. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости, инфильтрат, гематому или несостоятельность шва; при сомнительной картине применяют компьютерную томографию. Лечение требует немедленной интенсивной терапии, внутривенных антибиотиков широкого спектра и устранения источника инфекции — дренирования, санации брюшной полости, ушивания дефекта или удаления матки по показаниям.
| Вариант или источник инфекции | Основной механизм | Ключевые признаки и диагностическая тактика |
|---|---|---|
| После кесарева сечения | Инфицирование операционной раны, эндометрита, гематомы или несостоятельности шва с распространением инфекции на брюшину | Лихорадка, тахикардия, боли, парез кишечника, патологические выделения; УЗИ или КТ выявляют жидкость, инфильтрат, гематому, дефект шва |
| После искусственного аборта | Восходящая инфекция, задержка плодных тканей, травматическая перфорация матки с инфицированием брюшной полости | Чаще преобладают эндометрит и тазовый воспалительный процесс; при перфорации возможны острые боли, гемоперитонеум и быстрое развитие перитонита |
| После позднего самопроизвольного выкидыша | Инфицированные остатки плодных оболочек или хориоамнионит с последующим эндометритом и распространением инфекции | Лихорадка, озноб, болезненность матки, зловонные выделения; обязательны УЗИ полости матки и оценка признаков сепсиса |
| После раннего самопроизвольного выкидыша | Перитонит обычно связан не с самим выкидышем, а с септическим процессом, задержкой тканей или редкой травмой матки | При отсутствии осложнений чаще ограничивается эндометритом; нарастание боли, гипертермия и признаки раздражения брюшины требуют исключения перфорации |
| Местный перитонит или тазовый абсцесс | Инфекционный очаг ограничен сальником, петлями кишечника или органами малого таза | Локальная болезненность, инфильтрат, умеренная интоксикация; лечение включает антибиотики и пункционное либо хирургическое дренирование |
| Разлитой перитонит | Распространение воспаления по брюшине с развитием системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности | Генерализованная болезненность, парез кишечника, гипотензия, олигурия, нарушение сознания; необходимы реанимация и срочный контроль источника инфекции |
Профилактика включает соблюдение асептики, своевременное лечение хориоамнионита и эндометрита, рациональную антибиотикопрофилактику при кесаревом сечении и раннее выявление несостоятельности маточного шва. Отсутствие выраженного мышечного напряжения не исключает перитонит у родильницы. Задержка с хирургическим контролем источника инфекции значительно повышает риск септического шока и полиорганной недостаточности. Прогноз определяется скоростью диагностики, тяжестью органных нарушений и полнотой санации инфекционного очага.