2) сгибание
3) дополнительное сгибание (+)
4) внутренний поворот
Четвертым моментом биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания является дополнительное сгибание головки. При этом подбородок приближается к груди, а затылочный полюс опускается глубже в полость таза. Такое положение способствует прохождению головки через таз при сохранении затылка в направлении крестца и компенсирует менее благоприятную заднюю ориентацию.
Дополнительное сгибание возникает под влиянием сопротивления стенок таза и мышц тазового дна после опускания и внутреннего поворота головки. Оно не является внутренним поворотом, поскольку не изменяет направление стреловидного шва, и не представляет собой разгибание: изменяется именно степень сгибания между подбородком и грудной клеткой. После завершения этого этапа последующее разгибание головки обеспечивает ее рождение, но относится к следующей фазе биомеханизма.
Задний вид диагностируют при влагалищном исследовании по расположению малого родничка ближе к крестцу, большого родничка — к лонному сочленению; стреловидный шов обычно находится в косом, а при завершенном повороте — в прямом размере таза. Заднее положение нередко самостоятельно переходит в передний вид, однако при его сохранении повышается риск затяжного периода изгнания, слабости родовой деятельности, выраженной конфигурации головки и гипоксии плода.
| Признак или этап | Характеристика при заднем виде затылочного предлежания | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Положение затылка | Затылок обращен к крестцу, лицо — к лонному сочленению | Определяет заднюю ориентацию головки и особенности ее продвижения |
| Данные влагалищного исследования | Малый родничок пальпируется ближе к крестцу, большой — ближе кпереди | Позволяет отличить задний вид от переднего |
| Стреловидный шов | На ранних этапах располагается в косом размере; после внутреннего поворота может перейти в прямой размер | Отражает степень внутреннего поворота головки |
| Начальное сгибание | Подбородок приближается к груди, головка входит в таз в согнутом состоянии | Создает условия для прохождения меньшим переднезадним размером |
| Дополнительное сгибание | Затылок опускается глубже, степень сгибания увеличивается, подбородок еще теснее приближается к груди | Является четвертым моментом и облегчает прохождение головки через тазовый выход |
| Отличие от разгибания | При дополнительном сгибании подбородок движется к груди; при разгибании — удаляется от нее | Исключает ошибочное отнесение данного этапа к рождению головки разгибанием |
| Персистирующий задний вид | Затылок не совершает поворот кпереди и сохраняет заднее положение | Повышается вероятность затяжного второго периода родов и оперативного родоразрешения |
Для оценки динамики необходимо повторно определять положение родничков, степень опускания головки и состояние родовой деятельности. При сомнительных данных влагалищного исследования положение затылка уточняют ультразвуковым исследованием через промежность. При нормальном прогрессе родов возможно выжидательное ведение под непрерывным контролем состояния плода и роженицы. Отсутствие продвижения, нарастание признаков гипоксии или клинически узкий таз требуют своевременного решения вопроса об оперативном родоразрешении.