2) 2
3) 3
4) 5
Правильный ответ — не менее 6 недель. Посттромботическая болезнь является хроническим последствием перенесённого тромбоза глубоких вен и указывает на наличие венозного тромбоэмболического события в анамнезе. Поэтому пациентка относится к группе высокого риска рецидива венозной тромбоэмболии; после родов ей показана антикоагулянтная профилактика в течение как минимум шести недель независимо от способа родоразрешения.
Обоснованием такой продолжительности служит сохранение выраженных протромботических изменений после родов. Гиперкоагуляция, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки — компоненты триады Вирхова — усиливаются вследствие физиологических изменений гемостаза, снижения подвижности, кровопотери и травматизации тканей при родоразрешении. Риск венозной тромбоэмболии остаётся повышенным до 12 недель, однако максимален именно в первые 6 недель послеродового периода, которые и должна перекрывать обязательная профилактика.
Предпочтительным препаратом обычно является низкомолекулярный гепарин; его доза определяется риском рецидива, массой тела, функцией почек и вероятностью кровотечения. При необходимости длительной антикоагуляции возможен переход на варфарин после родов. Низкомолекулярные и нефракционированные гепарины, а также варфарин совместимы с грудным вскармливанием, тогда как прямые пероральные антикоагулянты в этот период не рекомендуются из-за недостаточной доказательной базы безопасности для ребёнка.
| Клиническая ситуация | Уровень риска | Тактика в послеродовом периоде |
|---|---|---|
| Посттромботическая болезнь после подтверждённого тромбоза глубоких вен | Высокий риск рецидива венозной тромбоэмболии | Антикоагулянтная профилактика не менее 6 недель |
| Повторные эпизоды венозной тромбоэмболии | Очень высокий риск | Повышенная или лечебная доза антикоагулянта; нередко требуется последующее длительное лечение |
| Тромбоз, развившийся во время текущей беременности | Активное тромботическое заболевание | Лечебная антикоагуляция минимум 6 недель после родов при общей продолжительности лечения не менее 3 месяцев |
| Антифосфолипидный синдром или дефицит антитромбина с тромбозом в анамнезе | Очень высокий риск, связанный с тромбофилией | Индивидуально подобранная усиленная профилактика или возобновление постоянной антикоагуляции |
| Только временные акушерские факторы риска без тромбоза в анамнезе | Умеренный, зависит от числа факторов | Часто достаточно 10 дней профилактики; шестинедельный курс назначают при сохраняющемся высоком риске |
| Высокий риск послеродового кровотечения | Одновременно повышены тромботический и геморрагический риски | Временное применение механической профилактики с началом антикоагуляции после достижения надёжного гемостаза |
Антикоагулянты не устраняют уже сформировавшуюся клапанную недостаточность и венозную гипертензию при посттромботической болезни, а предупреждают новый тромбоз и тромбоэмболию лёгочной артерии. Компрессионный трикотаж, ранняя активизация и контроль массы тела дополняют медикаментозную профилактику, но не заменяют её. Усиление одностороннего отёка и боли в ноге, внезапная одышка, боль в грудной клетке или кровохарканье требуют неотложного исключения рецидива венозной тромбоэмболии. Продление лечения сверх шести недель определяется наличием активного тромбоза, повторных эпизодов, тяжёлой тромбофилии или постоянного показания к антикоагуляции.