2) препараты, нормализующие уровень инсулина (+)
3) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
4) агонисты дофамина
При синдроме поликистозных яичников часто формируется инсулинорезистентность — снижение чувствительности тканей к инсулину, вследствие чего развивается компенсаторная гиперинсулинемия. Избыток инсулина усиливает продукцию андрогенов в яичниках и надпочечниках, способствует нарушению фолликулогенеза, а также связан с повышенным риском предиабета, сахарного диабета 2-го типа и дислипидемии. Инсулинорезистентность не относится к обязательным диагностическим критериям СПКЯ, однако имеет важное значение для оценки риска и выбора лечения.
Для коррекции таких нарушений применяют препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, прежде всего метформин. Он уменьшает печёночную продукцию глюкозы, улучшает периферическое усвоение глюкозы и снижает компенсаторную гиперинсулинемию; на этом фоне возможно улучшение овуляторной функции и метаболических показателей. Назначение метформина особенно обосновано при избыточной массе тела, нарушении толерантности к глюкозе, предиабете или сахарном диабете 2-го типа, но препарат не заменяет изменение образа жизни и не должен назначаться всем пациенткам исключительно по факту наличия СПКЯ.
Эстрогены в составе комбинированных гормональных контрацептивов преимущественно подавляют гиперандрогенные проявления и обеспечивают защиту эндометрия, но не являются средствами коррекции инсулинорезистентности. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона подавляют секрецию гонадотропинов и используются лишь в отдельных специализированных ситуациях, а агонисты дофамина показаны главным образом при гиперпролактинемии. Поэтому правильным является выбор препаратов, нормализующих нарушения углеводного обмена и чувствительность к инсулину.
| Подход или средство | Основной механизм | Роль при СПКЯ |
|---|---|---|
| Изменение образа жизни | Снижение калорийности рациона и регулярная физическая активность повышают чувствительность к инсулину | Базовый этап лечения; даже умеренное снижение массы тела улучшает метаболические и репродуктивные показатели |
| Метформин | Снижает печёночный глюконеогенез и выраженность инсулинорезистентности | Основной фармакологический вариант при метаболических нарушениях, предиабете или сахарном диабете 2-го типа |
| Препараты инозитола | Могут улучшать внутриклеточную передачу инсулинового сигнала | Допустимы как дополнительный подход, но доказательная база и стандартизация схем лечения ограничены |
| Оральный глюкозотолерантный тест | Оценивает постнагрузочную гликемию после приёма 75 г глюкозы | Предпочтительный метод скрининга нарушений углеводного обмена при СПКЯ, поскольку уровень глюкозы натощак может оставаться нормальным |
| Комбинированные гормональные контрацептивы | Подавляют овуляцию и снижают продукцию яичниковых андрогенов | Применяются при гиперандрогении и нарушениях цикла; не устраняют инсулинорезистентность как основную метаболическую проблему |
| Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона | Вызывают медикаментозное подавление секреции ЛГ и ФСГ | Не являются стандартной терапией метаболических нарушений СПКЯ и могут вызывать гипоэстрогенное состояние |
| Агонисты дофамина | Снижают секрецию пролактина гипофизом | Назначаются при гиперпролактинемии, но не используются для коррекции инсулинорезистентности при СПКЯ |
Тактика лечения определяется фенотипом СПКЯ, индексом массы тела, результатами перорального глюкозотолерантного теста и наличием сердечно-сосудистых факторов риска. У пациенток с нормальной массой тела метаболические нарушения также возможны, поэтому обследование не следует ограничивать оценкой внешних признаков. При назначении метформина необходимо учитывать функцию почек, переносимость препарата и противопоказания. Репродуктивные цели пациентки должны рассматриваться одновременно с коррекцией метаболического риска.