2) гестационной тромбоцитопении
3) аутоиммунного тиреоидита
4) системной красной волчанки (+)
Системная красная волчанка (СКВ) является системным аутоиммунным заболеванием, при котором хроническое воспаление активирует эндотелий сосудов, комплемент, тромбоциты и тканевой фактор. Беременность физиологически сопровождается гиперкоагуляцией, поэтому при СКВ суммируются несколько механизмов тромбообразования; дополнительное значение имеют активность заболевания, госпитализации и возможное наличие антифосфолипидных антител. В используемом алгоритме оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) наличие СКВ рассматривается как самостоятельное основание для назначения профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) при отсутствии противопоказаний.
НМГ преимущественно ингибирует фактор Xa через антитромбин, предупреждая образование тромбина и фибрина; благодаря крупной молекулярной массе он не проходит через плаценту. До начала профилактики оценивают активность СКВ, анамнез ВТЭО, функцию почек, массу тела, количество тромбоцитов и риск кровотечения, а также уточняют наличие антифосфолипидного синдрома (АФС). При перенесённом тромбозе или остром ВТЭО требуется уже лечебная, а не профилактическая доза НМГ; при акушерском АФС тактика может включать профилактический НМГ и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
Изолированная хроническая артериальная гипертензия повышает риск преэклампсии и плацентарной дисфункции, но сама по себе обычно не является достаточным основанием для антенатальной профилактики ВТЭО. Гестационная тромбоцитопения не относится к тромбофилиям и, напротив, при выраженном снижении числа тромбоцитов может ограничивать безопасность антикоагулянтов. Аутоиммунный тиреоидит без других факторов риска также не служит самостоятельным показанием к НМГ.
| Состояние | Основной механизм или клиническое значение | Тактика в отношении профилактики НМГ |
|---|---|---|
| Системная красная волчанка | Системное воспаление, эндотелиальная активация, возможная гиперкоагуляция и сочетание с антифосфолипидными антителами | В рамках рассматриваемой системы оценки риска является достаточным основанием для профилактики при отсутствии противопоказаний |
| СКВ с подтверждённым антифосфолипидным синдромом | Аутоантитела к фосфолипид-связывающим белкам способствуют тромбозам и плацентарной недостаточности | Профилактика обычно показана; при тромбозе в анамнезе необходима лечебная антикоагуляция |
| Перенесённое ВТЭО | Сохраняется высокий риск рецидива, особенно при гормонально-ассоциированном или неспровоцированном тромбозе | В большинстве клинических алгоритмов является самостоятельным показанием к антенатальной профилактике |
| Хроническая артериальная гипертензия | Повышает риск преэклампсии, инсульта и плацентарных осложнений, но не равнозначна венозной тромбофилии | Изолированно обычно не требует профилактического НМГ; учитываются дополнительные факторы ВТЭО |
| Гестационная тромбоцитопения | Снижение числа тромбоцитов без доказанного самостоятельного повышения риска венозного тромбоза | Не является показанием; выраженность тромбоцитопении определяет безопасность антикоагуляции |
| Аутоиммунный тиреоидит | Иммунное поражение щитовидной железы, не формирующее специфическую венозную тромбофилию | Изолированно не служит основанием для назначения НМГ-профилактики |
Назначение НМГ при СКВ должно сочетаться с контролем активности заболевания и профилактикой обострений, поскольку активная волчанка дополнительно увеличивает тромботический риск. Положительные антифосфолипидные антитела необходимо интерпретировать с учётом их профиля, титра и повторного подтверждения в соответствии с критериями АФС. При появлении односторонней боли и отёка конечности, внезапной одышки или боли в груди требуется исключать острое ВТЭО, а не ограничиваться профилактической дозой препарата.