2) иммунодефиците
3) системных заболеваниях (+)
4) инфекционных заболеваниях
Минерально-костные нарушения при системных заболеваниях часто развиваются рано, особенно если заболевание сопровождается поражением почек — гломерулонефритом, васкулитом, тубулоинтерстициальным воспалением или нефротическим синдромом. Уже на начальных этапах снижения функции почек увеличивается синтез FGF23, уменьшается образование кальцитриола и постепенно повышается секреция паратиреоидного гормона. При этом концентрации кальция и фосфата в сыворотке еще могут сохраняться в пределах референсных значений, поэтому отсутствие выраженной гипокальциемии или гиперфосфатемии не исключает раннюю стадию CKD-MBD.
Системное воспаление дополнительно нарушает костное ремоделирование: провоспалительные цитокины усиливают резорбцию кости и подавляют активность остеобластов. Глюкокортикоидная терапия, гиподинамия, метаболический ацидоз, недостаточность питания и потери белка при протеинурии усугубляют дефицит витамина D и снижение костной массы. Поэтому у пациентов с системными заболеваниями изменения минерального обмена могут выявляться раньше клинических проявлений — костных болей, мышечной слабости, деформаций и патологических переломов.
Диагностика основывается на динамической оценке расчетной скорости клубочковой фильтрации, кальция, фосфата, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и 25-гидроксивитамина D. Наиболее информативна совокупность показателей и их последовательные изменения, а не однократный результат. Изолированная анемия, инфекция или иммунодефицит сами по себе не являются первичной причиной CKD-MBD; риск возрастает при вовлечении почек, хроническом воспалении или нефротоксичной терапии.
| Ситуация или стадия | Ведущий механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Раннее поражение почек при системном заболевании | Повышение FGF23, снижение синтеза кальцитриола | Кальций и фосфат могут быть нормальными; постепенно повышается ПТГ |
| ХБП G3 | Снижение фосфатурии и усиление вторичного гиперпаратиреоза | Рост ПТГ в динамике, возможное снижение 25-гидроксивитамина D; фосфат часто еще нормальный |
| ХБП G4 | Выраженная задержка фосфата и дефицит кальцитриола | Гиперфосфатемия, тенденция к гипокальциемии, повышение ПТГ и щелочной фосфатазы |
| Терминальная ХБП | Длительный вторичный гиперпаратиреоз и нарушение костного обмена | Почечная остеодистрофия, возможны фиброзный остеит, адинамическая костная болезнь и сосудистая кальцификация |
| Системное воспалительное заболевание | Цитокин-индуцированная резорбция кости, ацидоз, гиподинамия | Раннее снижение костной плотности и повышение маркеров костного обмена; риск переломов увеличивается |
| Длительная терапия глюкокортикоидами | Снижение остеобластогенеза и кишечного всасывания кальция | Вторичный гиперпаратиреоз, остеопороз, преимущественно переломы позвонков |
| Анемия, инфекция или иммунодефицит без поражения почек | Нет самостоятельного типичного механизма CKD-MBD | Следует искать ХБП, дефицит витамина D, эндокринную патологию или лекарственное влияние при отклонениях показателей |
Таким образом, системные заболевания создают сочетание почечного, воспалительного и лекарственного механизмов, ускоряющих развитие минерально-костных нарушений. Ранние изменения обычно имеют лабораторный характер и могут предшествовать симптомам со стороны костей. При выявлении системной патологии необходим регулярный контроль показателей фосфорно-кальциевого обмена и функции почек. Лечение включает контроль основного заболевания, коррекцию дефицита витамина D и ацидоза, а при необходимости — коррекцию гиперфосфатемии и вторичного гиперпаратиреоза.