2) 4,3-5,2
3) 10,4-11,1
4) 8,2-10,3 (+)
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) относится к редким, но наиболее тяжелым осложнениям беременности и родов и характеризуется внезапным развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с последующей коагулопатией. В отечественных статистических материалах ее доля среди причин материнской смертности составляет примерно 8,2–10,3%, поэтому правильным является вариант 4.
Патогенез ЭОВ не сводится к простой механической закупорке легочных сосудов. Попадание компонентов околоплодных вод и фетальных антигенов в кровоток матери вызывает массивную активацию комплемента, медиаторов воспаления и тканевого фактора. Это приводит к выраженному спазму сосудов малого круга, острой правожелудочковой недостаточности, гипоксемии, а затем к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому), потреблению факторов свертывания и массивному кровотечению.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически, поскольку специфического лабораторного теста не существует. Типичен внезапный коллапс во время родов или вскоре после них, сопровождающийся гипотензией, цианозом, нарушением сознания, судорогами, остановкой сердца, а затем маточным кровотечением и признаками ДВС-синдрома. Обнаружение клеток плоского эпителия или других компонентов околоплодных вод в крови легочной артерии не является достаточным диагностическим критерием и оценивается только в совокупности с клинической картиной.
| Состояние | Типичное начало | Ведущие клинические признаки | Диагностические ориентиры | Отличие от ЭОВ |
|---|---|---|---|---|
| Эмболия околоплодными водами | Внезапно во время родов, кесарева сечения или в раннем послеродовом периоде | Острая гипоксемия, гипотензия, коллапс, судороги или остановка сердца; позднее — маточное кровотечение | Клинический диагноз; быстрое развитие ДВС-синдрома, тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена | Сочетание кардиореспираторного коллапса с ранней коагулопатией без другой очевидной причины |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Чаще постепенно или остро, не обязательно связана с моментом родов | Одышка, боль в груди, тахикардия, гипоксемия; кровотечение не является ведущим проявлением | КТ-ангиография, эхокардиография с признаками перегрузки правых отделов сердца, оценка факторов риска венозного тромбоза | Обычно отсутствует ранний выраженный ДВС-синдром и массивное акушерское кровотечение |
| Геморрагический шок | После отслойки плаценты, разрыва матки, гипотонии матки или травмы родовых путей | Кровопотеря, бледность, тахикардия, гипотензия, холодная кожа, нарушение сознания | Видимый источник кровотечения или подтвержденная кровопотеря; гиповолемия предшествует коллапсу | При ЭОВ первичны дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, а кровотечение часто развивается вторично из-за ДВС |
| Анафилактический шок | После введения лекарственного препарата, контакта с аллергеном или переливания компонентов крови | Гипотензия, бронхоспазм, отек гортани, крапивница, гиперемия, зуд | Четкая связь с аллергеном; кожные проявления, повышение уровня триптазы могут поддерживать диагноз | Для ЭОВ характерны акушерский контекст, тяжелая гипоксемия и коагулопатия потребления |
| Эклампсия | Чаще после 20 недель беременности, в родах или послеродовом периоде | Генерализованные судороги, артериальная гипертензия, головная боль, зрительные нарушения | Протеинурия, гипертензивный синдром, признаки преэклампсии; нейровизуализация — по показаниям | При ЭОВ судороги обусловлены гипоксией и коллапсом, а не первичной церебральной гипертензивной патологией |
| Септический шок | Обычно развивается постепенно на фоне инфекции, хориоамнионита или послеродового эндометрита | Лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, органная дисфункция | Очаг инфекции, воспалительные маркеры, посевы, лактатацидоз; течение чаще не столь молниеносное | ЭОВ обычно начинается внезапно, без предшествующей инфекционной симптоматики |
При подозрении на ЭОВ необходимы немедленная кардиопульмональная реанимация, обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких и поддержка гемодинамики. Одновременно проводят коррекцию ДВС-синдрома и массивной кровопотери с использованием сбалансированной трансфузионной терапии, фибриногена или криопреципитата по показаниям. Тактика требует участия акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и специалистов по интенсивной терапии. Раннее распознавание сочетания внезапного коллапса, гипоксемии и коагулопатии имеет решающее значение для снижения летальности.