2) лапаротомия по Джоэл – Кохену
3) нижнесрединная лапаротомия
4) нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (+)
При подозрении на врастание плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) предпочтителен широкий вертикальный доступ — нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Такой разрез обеспечивает хорошую визуализацию матки, параметрия, мочевого пузыря и крупных сосудистых коллатералей, а также позволяет быстро расширить операционное поле вверх при необходимости. Обход пупка сохраняет целостность пупочного кольца и облегчает продолжение разреза без пересечения его рубцово-связочных структур.
При PAS высок риск массивного акушерского кровотечения, поскольку ворсины хориона прорастают в миометрий и могут распространяться через серозу в мочевой пузырь и соседние органы. Вертикальный доступ дает возможность своевременно выполнить сосудистый контроль, привлечь сосудистого или урологического хирурга и безопасно завершить операцию. Важен также принцип не пытаться отделять плаценту от стенки матки: при подтвержденном врастании обычно выполняют кесарево сечение с оставлением плаценты in situ и последующей гистерэктомией, если выбран радикальный метод.
Поперечные доступы по Пфанненштилю и Джоэлу—Кохену косметичны и приемлемы при стандартном кесаревом сечении, однако при PAS могут ограничивать обзор верхних отделов матки и скорость расширения операционного поля. Сам доступ в брюшную полость не определяет место разреза на матке: его выбирают по данным ультразвуковой локализации плаценты, избегая пересечения плацентарной ткани; при переднем расположении плаценты может потребоваться корпоральный или иной нестандартный разрез.
| Хирургический подход или принцип | Значение при врастании плаценты |
|---|---|
| Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева | Предпочтительный доступ: широкий обзор, возможность быстрого продления вверх и эффективного контроля кровотечения. |
| Поперечное надлобковое чревосечение по Пфанненштилю | Ограничивает краниальное расширение и может затруднять манипуляции при большой матке и инвазии в соседние органы. |
| Лапаротомия по Джоэлу—Кохену | Быстра при обычном кесаревом сечении, но менее удобна при необходимости широкого доступа к верхним отделам живота и параметрию. |
| Локализация плаценты перед операцией | Ультразвуковые признаки PAS и топография плаценты определяют безопасное место разреза на матке, а не только выбор кожного доступа. |
| Рассечение матки вне плацентарного ложа | Снижает вероятность вскрытия гиперваскулярной плацентарной ткани и неконтролируемого кровотечения до извлечения плода. |
| Оставление плаценты in situ | При радикальной тактике плаценту не отделяют; после извлечения плода выполняют гистерэктомию или, в отдельных случаях, применяют согласованную консервативную стратегию. |
| Мультидисциплинарная подготовка | Необходимы запас компонентов крови, анестезиологическая готовность и возможность участия уролога, сосудистого хирурга и специалистов по интенсивной терапии. |
Выбор доступа должен учитывать степень инвазии, предполагаемую локализацию плаценты и наличие предыдущих операций. При подозрении на placenta percreta особенно важны максимальная экспозиция и возможность быстрого изменения объема вмешательства. Трансфузионная готовность и планирование операции в специализированном центре существенно повышают безопасность матери. Тактика определяется заранее на консилиуме и реализуется до развития неконтролируемого кровотечения.