2) кюретаж матки (+)
3) ожирение
4) гистероскопия
Кюретаж матки является фактором риска врастания плаценты, поскольку механически повреждает базальный слой эндометрия и может формировать внутриматочные рубцы и участки недостаточной децидуализации. При последующей беременности в зоне дефекта децидуальная оболочка, ограничивающая инвазию трофобласта, формируется неполноценно или отсутствует. В результате ворсины хориона имплантируются аномально глубоко: от плотного прикрепления к миометрию до прорастания через серозу и соседние органы.
Риск повышается при повторных выскабливаниях, особенно после прерывания беременности или удаления остатков плацентарной ткани, а также при сочетании с предлежанием плаценты и рубцом после кесарева сечения. В современной терминологии это состояние относится к спектру placenta accreta spectrum (PAS): placenta accreta характеризуется патологическим прикреплением ворсин, increta — их инвазией в миометрий, percreta — прорастанием через серозу с возможным вовлечением мочевого пузыря и других органов. Диагностически значимыми признаками являются множественные нерегулярные плацентарные лакуны, исчезновение или неровность ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, истончение миометрия и патологическая гиперваскуляризация.
| Вариант имплантации | Глубина инвазии | Основные ультразвуковые признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальная плацентация | Ворсины ограничены децидуальной оболочкой | Сохранена ретроплацентарная зона, миометрий однородный, патологические лакуны отсутствуют | Отделение плаценты после рождения плода обычно происходит самостоятельно |
| PAS 1 — accreta | Плотное прикрепление ворсин к поверхностному миометрию без значимой глубокой инвазии | Нерегулярные лакуны, неровность или частичное исчезновение ретроплацентарной зоны | Возможны задержка плаценты и массивное кровотечение при попытке ручного отделения |
| PAS 2 — increta | Ворсины прорастают в толщу миометрия | Многочисленные лакуны с турбулентным кровотоком, выраженное истончение миометрия, патологические сосуды в зоне маточно-пузырного интерфейса | Высокий риск тяжелой акушерской кровопотери и травмы соседних органов |
| PAS 3a — percreta | Инвазия достигает серозной оболочки матки | Прерывание наружного контура матки, экзофитный компонент плацентарной ткани, выраженная неоваскуляризация | Часто требует плановой операции в специализированном стационаре |
| PAS 3b — инвазия мочевого пузыря | Прорастание через серозу с вовлечением стенки мочевого пузыря | Сосудистые мостики к мочевому пузырю, нарушение его стенки, гиперваскуляризация везико-маточной области | Повышается риск цистотомии, повреждения мочеточников и урологической реконструкции |
| PAS 3c — инвазия других органов малого таза | Распространение на параметрий, влагалище или другие тазовые структуры | Глубокая патологическая васкуляризация и признаки выхода процесса за пределы матки; для уточнения распространенности может применяться МРТ | Требует участия акушеров-гинекологов, анестезиологов, хирургов и при необходимости урологов |
Сам факт выполнения диагностической гистероскопии не рассматривается как сопоставимый по значимости фактор риска, если процедура не сопровождалась глубокой травмой миометрия. Выявление факторов риска требует целенаправленной оценки локализации плаценты и зоны прежнего повреждения матки при ультразвуковом исследовании. При подозрении на PAS родоразрешение планируют заранее в стационаре соответствующего уровня, поскольку внезапное отделение плаценты может вызвать неконтролируемое кровотечение. При выраженном врастании обычно избегают ручного удаления плаценты; стандартной тактикой в большинстве случаев является кесарево сечение с оставлением плаценты in situ и последующей гистерэктомией по показаниям.