2) изониазида
3) циклосерина
4) бедаквилина
Правильный ответ — пиразинамид. В классической формулировке второго режима химиотерапии он входит в обязательную пятёрку наряду с рифампицином, инъекционным препаратом группы аминогликозидов или капреомицином и фторхинолоном; пятый компонент подбирают с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. Такая комбинация повышает вероятность воздействия на разные субпопуляции микобактерий и снижает риск селекции устойчивых штаммов.
Пиразинамид является пролекарством: под действием микобактериальной пиразинамидазы он превращается в пиразиноевую кислоту. Препарат особенно активен в кислой среде внутри макрофагов и в участках казеозного воспаления, где сохраняются медленно размножающиеся микобактерии; поэтому он обладает выраженным стерилизующим эффектом и способствует сокращению сроков лечения. Изониазид, циклосерин и бедаквилин могут использоваться в отдельных режимах по показаниям, но в рассматриваемой классической схеме не заменяют обязательное включение пиразинамида.
| Компонент или препарат | Фармакологическая группа | Основная мишень и роль в режиме | Принцип включения |
|---|---|---|---|
| Пиразинамид | Препарат первого ряда, пролекарство | После превращения в пиразиноевую кислоту нарушает энергетический обмен микобактерий; активен в кислой внутриклеточной среде, действует на персистирующие формы | Обязательный компонент классического второго режима благодаря стерилизующему действию |
| Рифампицин | Рифамицин | Ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и подавляет транскрипцию микобактерий | Включается при подтверждённой или предполагаемой чувствительности; устойчивость требует изменения схемы |
| Канамицин, амикацин, капреомицин | Инъекционные препараты второго ряда | Нарушают синтез белка и оказывают бактерицидное действие преимущественно на внеклеточные микобактерии | В тестовой схеме рассматриваются как взаимозаменяемый обязательный инъекционный компонент; учитывают ототоксичность и нефротоксичность |
| Левофлоксацин, моксифлоксацин | Фторхинолоны | Ингибируют ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, блокируя репликацию ДНК | Обязательная активная основа режима при сохранённой чувствительности к фторхинолонам |
| Изониазид | Препарат первого ряда | Подавляет синтез миколовых кислот клеточной стенки; активен главным образом в отношении активно делящихся микобактерий | Не является обязательным компонентом данного режима, особенно при высокой вероятности устойчивости после ранее проведённого лечения |
| Циклосерин | Препарат второго ряда | Ингибирует ферменты синтеза пептидогликана клеточной стенки | Резервный препарат; применяется по результатам тестирования чувствительности и с учётом риска нейропсихиатрических нежелательных реакций |
| Бедаквилин | Препарат для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза | Ингибирует микобактериальную АТФ-синтазу и нарушает образование энергии | Ключевой компонент современных безинъекционных режимов при рифампицин- или множественно устойчивом туберкулёзе, но не обязательный элемент классической схемы, представленной в задании |
Следовательно, выбор пиразинамида определяется его активностью в очагах с кислой реакцией и способностью воздействовать на персистирующие микобактерии. При практическом назначении состав режима уточняют по молекулярному и фенотипическому тестированию лекарственной чувствительности, анамнезу лечения и профилю токсичности. В современных рекомендациях предпочтение при лекарственно-устойчивом туберкулёзе часто отдают полностью пероральным схемам с бедаквилином, а канамицин и капреомицин используют существенно реже. Поэтому приведённый ответ следует интерпретировать в рамках традиционной классификации второго режима, использованной в тесте.