2) первой
3) третьей (+)
4) второй
Изоиммунизация при беременности означает иммунный ответ матери на эритроцитарные антигены плода, чаще всего на антиген RhD, реже — на антигены систем Kell, c, E и других систем. Образующиеся материнские антитела класса IgG проходят через плаценту, связываются с эритроцитами плода и вызывают их гемолиз. Следствием может стать гемолитическая болезнь плода и новорождённого, анемия, гипербилирубинемия, водянка плода и внутриутробная гибель.
Наличие клинически значимых антиэритроцитарных антител требует наблюдения в стационаре III группы, поскольку беременность относится к категории высокого перинатального риска. В таком учреждении доступны специализированная иммуногематологическая диагностика, динамическая оценка титра антител, ультразвуковой контроль признаков анемии и допплерометрия пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Значение этого показателя более 1,5 MoM рассматривается как признак значимой анемии и может служить основанием для фетальной терапии.
Стационар III группы располагает возможностями для проведения кордоцентеза, внутриутробного внутрисосудистого переливания эритроцитарной массы, определения оптимального срока родоразрешения и оказания интенсивной помощи новорождённому, включая фототерапию и обменное переливание крови. Поэтому изоиммунизация является критерием направления беременной именно в акушерский стационар III группы, а не в учреждение, предназначенное для ведения физиологической беременности или осложнений умеренного риска.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Необходимая тактика | Уровень акушерской помощи |
|---|---|---|---|
| Физиологическая беременность без сенсибилизации | Антиэритроцитарные антитела не выявлены, признаков осложнений нет | Стандартное наблюдение, профилактика RhD-иммунизации у RhD-отрицательной беременной | I группа |
| Осложнения беременности без признаков гемолитической болезни плода | Умеренный риск, отсутствие клинически значимой изоиммунизации | Наблюдение и лечение осложнения по профилю, плановый лабораторный и ультразвуковой контроль | II группа |
| Подтверждённая изоиммунизация | Выявлены клинически значимые IgG-антитела, возможен рост их титра или наличие отягощённого анамнеза | Консультация специалистами, расширенный иммуногематологический и ультразвуковой мониторинг | III группа |
| Подозрение на анемию плода | Повышение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии, признаки гипоксии или эхографические маркеры анемии | Экспертная оценка, при необходимости кордоцентез и внутриутробное переливание крови | III группа |
| Тяжёлая гемолитическая болезнь плода | Водянка плода, выраженная анемия, кардиомегалия, плацентомегалия, многоводие | Фетальная терапия, определение срока родоразрешения, готовность неонатальной реанимации | III группа |
| Период после рождения ребёнка от иммунизированной матери | Риск анемии, гипербилирубинемии и ранней желтухи | Исследование крови новорождённого, фототерапия, при показаниях обменное переливание | Перинатальный центр III группы |
Профилактика RhD-изоиммунизации проводится введением иммуноглобулина анти-D RhD-отрицательным несенсибилизированным женщинам в установленные сроки и после потенциально сенсибилизирующих событий. После формирования иммунного ответа профилактический иммуноглобулин уже не устраняет имеющиеся антитела, поэтому основное значение приобретает наблюдение за состоянием плода. Определяющим фактором маршрутизации является не только факт несовместимости крови, но и риск гемолитической болезни плода, требующей специализированной диагностики и лечения. Следовательно, правильный ответ — акушерский стационар III группы.