2) возраст беременной старше 35 лет
3) раннее начало противовирусной терапии
4) наличие сопутствующей хронической патологии (+)
Наличие сопутствующей хронической патологии повышает вероятность тяжелого течения гриппа у беременной и относится к дополнительным факторам риска. Беременность сама по себе сопровождается снижением функционального легочного резерва, увеличением потребности в кислороде и изменением клеточного иммунного ответа; при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной или мочевыделительной системы эти изменения легче приводят к декомпенсации. Наиболее опасными осложнениями являются вирусная или вторичная бактериальная пневмония, острая дыхательная недостаточность, обострение основного заболевания, септические осложнения и неблагоприятные перинатальные исходы.
К клинически значимой сопутствующей патологии относят бронхиальную астму и другие хронические болезни легких, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, выраженное ожирение, хронические болезни почек, иммунодефицитные состояния и заболевания, требующие иммуносупрессивной терапии. Раннее назначение ингибитора нейраминидазы, прежде всего осельтамивира, напротив, снижает риск прогрессирования инфекции и госпитализации и не является фактором риска. Возраст старше 35 лет и этническая принадлежность не рассматриваются как универсальные самостоятельные критерии высокого риска осложненного гриппа без учета сопутствующих заболеваний и клинического состояния.
| Состояние | Механизм повышения риска | Вероятные осложнения | Клинический акцент |
|---|---|---|---|
| Бронхиальная астма, хронические болезни легких | Бронхиальная обструкция и ограничение вентиляционного резерва | Бронхоспазм, вирусная пневмония, дыхательная недостаточность | Контроль сатурации, ранняя противовирусная терапия и продолжение базисного лечения |
| Сердечно-сосудистые заболевания | Ограниченная способность увеличить сердечный выброс при лихорадке и гипоксии | Декомпенсация сердечной недостаточности, аритмии, гипоксемия | Оценка гемодинамики, электрокардиография, наблюдение за признаками перегрузки |
| Сахарный диабет | Нарушение врожденного иммунного ответа и метаболическая нестабильность | Тяжелая инфекция, декомпенсация гликемии, кетоацидоз | Частый контроль глюкозы и своевременная коррекция терапии |
| Ожирение | Снижение дыхательного резерва и хроническое провоспалительное состояние | Тяжелая пневмония, потребность в респираторной поддержке, тромбоэмболические осложнения | Оценка дыхания и риска венозной тромбоэмболии |
| Хроническая болезнь почек | Уремическая иммунная дисфункция и ограничение компенсаторных возможностей | Острая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения | Контроль креатинина, диуреза и коррекция доз лекарственных средств |
| Иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия | Недостаточный противовирусный иммунный ответ и длительная репликация вируса | Прогрессирующая пневмония, затяжное течение, вторичная инфекция | Низкий порог для госпитализации и лабораторного обследования |
При подозрении на грипп у беременной противовирусное лечение начинают эмпирически, не дожидаясь результата лабораторного подтверждения, особенно при наличии хронического заболевания. Наиболее выраженный эффект наблюдается при начале терапии в первые 48 часов, однако позднее назначение также оправдано при тяжелом или прогрессирующем течении. Тревожными признаками служат одышка, снижение сатурации, боль в груди, нарушение сознания, стойкая высокая температура и признаки обезвоживания. Ведение таких пациенток требует совместной оценки акушера-гинеколога и профильного специалиста с одновременным мониторингом состояния матери и плода.