2) 5
3) до 4 (+)
4) 6
Предельным сроком, когда репозиция костей носа еще может быть выполнена закрытым способом, традиционно считают период до 4 недель после травмы. В течение этого времени костные отломки иногда сохраняют достаточную подвижность для восстановления их положения. После уменьшения посттравматического отека обычно лучше оцениваются деформация спинки носа, смещение костей и нарушение носового дыхания; оптимальным временем вмешательства чаще являются первые 7–14 дней.
В основе ограничения сроков лежит формирование костной мозоли. Сначала между отломками образуется гематома и грануляционная ткань, затем развивается фиброзная и костная консолидация, из-за чего отломки теряют подвижность. Поэтому к концу третьей — четвертой недели репозиция еще может быть технически возможна, но становится более травматичной и менее предсказуемой. При сформировавшейся деформации после этого периода обычно требуется отсроченная реконструктивная операция с остеотомией, а не простая закрытая репозиция.
| Срок после травмы | Состояние тканей | Тактика | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Первые часы | Выраженный отек, возможны кровотечение и гематома перегородки | Гемостаз, исключение септальной гематомы, первичная оценка повреждений | Немедленная репозиция возможна не всегда из-за отека и недостаточной визуальной оценки |
| 3–5-е сутки | Отек начинает уменьшаться, отломки обычно сохраняют подвижность | Уточнение деформации и планирование репозиции | Часто наиболее удобно оценивать результат травмы клинически |
| 7–14-е сутки | Начинается организация гематомы и формирование ранней мозоли | Предпочтительный период закрытой репозиции у большинства взрослых | Сохраняется возможность сопоставления костных отломков без остеотомии |
| 2–3-я неделя | Консолидация прогрессирует, подвижность отломков уменьшается | Репозиция возможна при сохраняющемся смещении и подвижности | Вмешательство становится технически сложнее |
| До 4 недель | Формируется более плотная костная мозоль, но полная фиксация может еще не наступить | Предельная возможность поздней репозиции в отдельных случаях | Именно этот срок рассматривается как максимальный в тестовой формулировке |
| Более 4 недель | Обычно формируется неправильное сращение и стойкая деформация | Корригирующая риносептопластика или остеотомия | Простая закрытая репозиция, как правило, уже неэффективна |
Перед вмешательством оценивают проходимость носовых ходов, положение перегородки, наличие ликвореи, повреждений орбиты и других структур лицевого скелета. При подозрении на сочетанную травму информативна компьютерная томография; при изолированном переломе носовых костей диагноз преимущественно устанавливают клинически. У детей консолидация происходит быстрее, поэтому сроки допустимой репозиции обычно короче. Следовательно, значение до 4 недель отражает крайний, а не оптимальный срок восстановления положения костей носа.