2) возраст старше 30 лет
3) ретикулярный варикоз
4) многоплодная беременность (+)
Многоплодная беременность является установленным акушерским фактором риска венозных тромбоэмболических осложнений, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии. При наличии двух и более плодов увеличиваются объём матки, внутрибрюшное давление и компрессия нижней полой и подвздошных вен, что замедляет венозный кровоток в нижних конечностях и малом тазу.
Риск реализуется по механизму триады Вирхова: венозный застой сочетается с физиологической гиперкоагуляцией беременности и повреждением сосудистой стенки, особенно при оперативном родоразрешении. Для беременности характерны повышение концентрации фибриногена и факторов свертывания, снижение активности протеина S и относительная резистентность к активированному протеину C. При многоплодии эти изменения обычно выражены сильнее, а вероятность кесарева сечения, госпитализации и ограничения двигательной активности выше.
Возраст старше 30 лет сам по себе не является специфическим порогом высокого риска: клинически значимое возрастное увеличение риска чаще учитывают с 35 лет и рассматривают в совокупности с другими факторами. Ретикулярный варикоз относится преимущественно к поверхностным венозным изменениям и не имеет такого значения, как выраженное варикозное расширение вен или перенесённый венозный тромбоз. Алкоголизм матери не включается в стандартные акушерские шкалы оценки риска венозной тромбоэмболии как самостоятельный фактор.
| Фактор | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Многоплодная беременность | Компрессия крупных вен увеличенной маткой, усиление венозного застоя и гиперкоагуляции | Значимый акушерский фактор риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии |
| Физиологическая беременность | Повышение фибриногена и факторов свертывания, снижение фибринолиза | Формирование приобретённого протромботического состояния |
| Перенесённый венозный тромбоз | Сохранение тромботической предрасположенности и возможная тромбофилия | Один из наиболее значимых факторов для решения вопроса о профилактике низкомолекулярными гепаринами |
| Наследственная или приобретённая тромбофилия | Нарушение естественных антикоагулянтных механизмов либо антифосфолипидный синдром | Риск определяется типом тромбофилии и сочетанием с анамнезом тромбозов |
| Иммобилизация, госпитализация, длительный перелёт | Снижение работы мышечно-венозной помпы голени и венозный застой | Риск возрастает при продолжительности неподвижности и сочетании с другими факторами |
| Кесарево сечение и послеродовый период | Операционная травма, воспалительная активация гемостаза и ограничение подвижности | Особенно высокий риск наблюдается в первые недели после родов |
| Ожирение, преэклампсия, выраженное варикозное расширение вен | Венозный застой, эндотелиальная дисфункция и усиление системного воспаления | Дополнительные факторы, учитываемые при индивидуальной стратификации риска |
При подозрении на тромбоз глубоких вен оценивают односторонний отёк, боль, локальную гипертермию и увеличение окружности конечности; при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии настораживают внезапная одышка, боль в груди, тахикардия и гипоксемия. Основным методом подтверждения тромбоза глубоких вен у беременных является компрессионное ультразвуковое исследование вен. Профилактика определяется суммарным риском и может включать раннюю мобилизацию, механические методы и низкомолекулярный гепарин.