2) аномалии расположения плаценты (+)
3) изосенсибилизацию по резус-фактору
4) умеренную преэклампсию
Аномалии расположения плаценты, прежде всего предлежание плаценты, являются противопоказанием к преиндукции и индукции вагинальных родов. Если плацентарная ткань перекрывает внутренний зев или располагается непосредственно у него, раскрытие шейки матки и сокращения миометрия приводят к отслаиванию плаценты в нижнем сегменте матки. Нижний сегмент плохо сокращается, поэтому не формируется полноценный физиологический гемостаз, что создает риск массивного материнского кровотечения. При vasa previa (предлежании оболочечных сосудов) повреждение сосудов сопровождается быстрым кровотечением плода и острой гипоксией.
Диагностически значимым является определение положения плаценты и расстояния от ее края до внутреннего зева при ультразвуковом исследовании, предпочтительно трансвагинальном. При полном или частичном покрытии внутреннего зева вагинальное родоразрешение не планируют; выбирают оперативную тактику с учетом срока беременности, кровянистых выделений и состояния матери и плода. Низкое расположение плаценты без покрытия внутреннего зева требует индивидуальной оценки: тактика зависит от расстояния до зева, наличия кровотечения и динамики ультразвуковой картины.
Антенатальная гибель плода сама по себе обычно является показанием к подготовке шейки матки и индукции родов, если отсутствуют другие противопоказания. Резус-изоиммунизация определяет необходимость оценки гемолитической болезни и состояния плода, но не исключает индукцию. Умеренная преэклампсия, напротив, нередко является основанием для завершения беременности; индукция возможна при стабильном состоянии женщины и отсутствии противопоказаний к вагинальным родам.
| Клиническая ситуация | Возможность индукции | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Предлежание плаценты с покрытием внутреннего зева | Противопоказана | Высокий риск отслойки плаценты и неконтролируемого кровотечения при раскрытии шейки; планируют кесарево сечение. |
| Частичное или краевое предлежание плаценты с клиническим кровотечением | Противопоказана | Сокращения матки и продвижение предлежащей части могут усилить кровопотерю; необходима оперативная тактика. |
| Vasa previa | Противопоказана | Разрыв оболочечных сосудов после вскрытия плодных оболочек вызывает острую кровопотерю плода; предпочтительно плановое кесарево сечение. |
| Низкое расположение плаценты без покрытия внутреннего зева | Не всегда противопоказана | Решение принимают индивидуально по расстоянию до внутреннего зева, наличию кровотечения, сроку беременности и данным контрольного УЗИ. |
| Антенатальная гибель плода | Обычно возможна и предпочтительна | После оценки состояния матери и исключения коагулопатии индукция используется для родоразрешения; способ выбирают с учетом срока и состояния шейки матки. |
| Резус-аллоиммунизация | Не является противопоказанием | Тактика определяется выраженностью гемолитической болезни, признаками анемии плода и акушерским сроком; при необходимости роды индуцируют. |
| Умеренная преэклампсия | Часто является показанием к родоразрешению | При стабильном состоянии и отсутствии противопоказаний к вагинальным родам применяют преиндукцию и индукцию; при тяжелых осложнениях требуется срочное родоразрешение. |
Перед началом преиндукции необходимо подтвердить отсутствие препятствий для вагинальных родов и оценить положение плаценты по данным ультразвукового исследования. При предлежании плаценты или сосудов тактика должна быть заранее согласована с операционной и анестезиологической службами, с обеспечением компонентов крови и неонатальной помощи. При пограничном расположении плаценты решение принимают не по одному ультразвуковому признаку, а по совокупности расстояния до внутреннего зева, симптомов и акушерской ситуации.