2) назначение глибенкламида
3) назначение метформина
4) диетотерапия (+)
Диетотерапия является начальным этапом лечения гестационного сахарного диабета (ГСД), поскольку позволяет уменьшить поступление быстро усваиваемых углеводов, сгладить постпрандиальные подъемы гликемии и обеспечить адекватное поступление питательных веществ без избыточной прибавки массы тела. Медицинская нутритивная терапия включает индивидуальный расчет энергетической ценности рациона, распределение углеводов в течение дня, ограничение сладких напитков и продуктов с высоким содержанием простых сахаров, а также достаточное содержание белка, пищевых волокон и сложных углеводов. Чрезмерное ограничение калорийности недопустимо, так как может способствовать кетозу и нарушению роста плода.
Эффективность диетотерапии оценивают по результатам самоконтроля глюкозы крови натощак и после еды. В качестве целевых ориентиров обычно используют гликемию натощак менее 5,1 ммоль/л, через 1 час после приема пищи менее 7,0 ммоль/л или через 2 часа менее 6,7 ммоль/л; конкретные цели определяются действующими клиническими рекомендациями. Умеренная физическая активность при отсутствии акушерских противопоказаний усиливает утилизацию глюкозы мышцами и дополняет нутритивные мероприятия. Поддержание целевых значений снижает риск макросомии, диабетической фетопатии, преэклампсии и осложнений родов.
Если на фоне правильно организованного питания и двигательного режима целевые показатели не достигаются, назначают медикаментозную терапию, предпочтительно инсулин. Инсулин не проходит через плаценту в клинически значимых количествах и позволяет управляемо корректировать гипергликемию. Метформин в отдельных клинических ситуациях может рассматриваться как альтернативный препарат после информированного обсуждения, однако глибенкламид в настоящее время не относится к предпочтительным средствам из-за менее предсказуемого контроля гликемии и более высокого риска неонатальной гипогликемии.
| Подход | Роль при ГСД | Основной принцип или показание |
|---|---|---|
| Медицинская нутритивная терапия | Первый этап лечения | Равномерное распределение углеводов, исключение быстрых сахаров, профилактика чрезмерной прибавки массы тела |
| Самоконтроль гликемии | Оценка эффективности лечения | Измерение глюкозы натощак и после еды с сопоставлением с целевыми значениями |
| Физическая активность | Дополнение к диетотерапии | Улучшает периферическую утилизацию глюкозы при отсутствии противопоказаний со стороны беременности |
| Инсулинотерапия | Предпочтительная медикаментозная терапия | Показана при сохранении гипергликемии несмотря на немедикаментозные меры или при исходно выраженной гипергликемии |
| Метформин | Возможная альтернатива в отдельных случаях | Рассматривается с учетом клинических рекомендаций, противопоказаний и информированного согласия пациентки |
| Глибенкламид | Не является предпочтительным препаратом | Связан с менее стабильным контролем гликемии и повышенным риском гипогликемии у новорожденного |
ГСД обусловлен прежде всего нарастанием инсулинорезистентности под влиянием плацентарных гормонов во второй половине беременности. Диетотерапия воздействует на ключевой управляемый фактор — поступление и распределение углеводов, не создавая лекарственной нагрузки для плода. При недостаточном эффекте переход к инсулину не следует откладывать, поскольку длительная материнская гипергликемия повышает риск фетальных и неонатальных осложнений. После родов необходима повторная оценка углеводного обмена, поскольку перенесенный ГСД увеличивает вероятность развития сахарного диабета 2-го типа в дальнейшем.