2) протромбиновым и тромбиновым временем
3) активированным частичным тромбопластиновым временем (+)
4) временем свертывания крови по Ли-Уайту
Нефракционированный гепарин усиливает действие антитромбина III, ускоряя инактивацию тромбина (фактора IIa) и фактора Xa. В результате замедляется образование фибрина и удлиняется активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое отражает состояние внутреннего и общего путей коагуляции. Поэтому при лечебных дозах нефракционированного гепарина дозу подбирают по АЧТВ, обычно ориентируясь на диапазон около 1,5–2,5 исходного значения либо на целевой интервал, установленный конкретной лабораторией.
Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией: повышаются концентрации фибриногена и ряда факторов свертывания, изменяется активность естественных антикоагулянтов. Эти изменения могут влиять на исходное и терапевтическое значение АЧТВ, поэтому интерпретацию проводят с учетом лабораторных референсов и клинического протокола. При несоответствии клинического эффекта и показателей АЧТВ возможна дополнительная оценка активности гепарина по анти-Xa, однако стандартным тестом титрации нефракционированного гепарина остается АЧТВ.
Международное нормализованное отношение и протромбиновое время преимущественно применяются для контроля антагонистов витамина K, а не гепаринотерапии. Тромбиновое время чрезвычайно чувствительно к присутствию гепарина, но непригодно для точного подбора его дозы. Время свертывания по Ли–Уайту обладает низкой стандартизованностью и в современной практике для мониторинга лечения не используется.
| Показатель или метод | Роль при терапии нефракционированным гепарином | Практическая характеристика |
|---|---|---|
| АЧТВ | Основной тест для контроля лечебных доз | Позволяет титровать дозу; целевой диапазон определяется лабораторным реагентом и протоколом, часто составляет 1,5–2,5 исходного уровня |
| Анти-Xa-активность | Альтернативный или уточняющий метод | Может применяться при несоответствии АЧТВ клиническому эффекту, выраженных воспалительных изменениях или значительном повышении фактора VIII |
| МНО | Не используется для стандартной коррекции дозы гепарина | Предназначено прежде всего для мониторинга варфарина и других антагонистов витамина K |
| Протромбиновое время | Не отражает адекватно активность нефракционированного гепарина | Оценивает главным образом внешний и общий пути коагуляции, особенно факторы, зависимые от витамина K |
| Тромбиновое время | Не является рутинным тестом титрации | Сильно удлиняется даже при небольших концентрациях гепарина и поэтому плохо подходит для количественного контроля лечения |
| Время свертывания по Ли–Уайту | Исторический, устаревший метод | Недостаточно стандартизовано, имеет низкую воспроизводимость и не используется для современного мониторинга |
| Количество тромбоцитов | Контроль безопасности, а не антикоагулянтного эффекта | Необходимо для своевременного выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении, особенно при повторном или длительном применении |
При профилактических дозах нефракционированного гепарина регулярная коррекция по АЧТВ обычно не требуется, поскольку дозирование проводится по схеме профилактики. При лечебной внутривенной инфузии контроль выполняют после начала лечения и после изменений дозы с интервалом, предусмотренным локальным протоколом. Одновременно оценивают признаки кровотечения, гемоглобин и количество тромбоцитов. Выбор времени отмены препарата перед родоразрешением или нейроаксиальной анестезией требует согласования с акушерским и анестезиологическим протоколом.