2) экстренное кесарево сечение (+)
3) экстракция плода за ножку
4) наложение полостных акушерских щипцов
Клинически узкий таз означает интранатально установленную цефалопельвическую диспропорцию — механическое несоответствие между размерами или особенностями вставления головки плода и вместимостью таза матери. При II степени несоответствия диспропорция является значительной: несмотря на адекватную родовую деятельность, головка длительно остается в одной плоскости, ее продвижение замедляется или прекращается, формируются выраженная конфигурация костей черепа, родовая опухоль, отек шейки матки и симптомы сдавления мочевого пузыря. Продолжение родов через естественные родовые пути не устраняет механическое препятствие и повышает риск гипоксии и травмы плода, повреждения мягких тканей родовых путей и разрыва матки.
Экстренное кесарево сечение позволяет прекратить неэффективную родовую деятельность и извлечь плод, минуя суженный или функционально недостаточный родовой канал. Согласно действующим клиническим рекомендациям, установленное клиническое несоответствие размеров плода и таза матери является показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению для профилактики тяжелой материнской и перинатальной заболеваемости. Ожидание появления поздних признаков, например высоко расположенного контракционного кольца или симптомов угрожающего разрыва матки, недопустимо.
Вакуум-экстракция и акушерские щипцы применимы только при отсутствии клинической диспропорции, полном раскрытии шейки матки и достаточно низком положении головки. При значительном несоответствии тракции не преодолевают костное препятствие, а увеличивают риск внутричерепной и скелетной травмы плода, повреждения родовых путей и неудачи влагалищной операции. Экстракция за ножку используется при определенных вариантах тазового предлежания и не является методом устранения несоответствия между головкой плода и тазом матери.
| Критерий | Клиническое значение | Тактическое следствие |
|---|---|---|
| Отсутствие продвижения головки при полном раскрытии и адекватных схватках | Указывает на механическое препятствие, а не только на слабость родовой деятельности | Необходима срочная оценка на цефалопельвическую диспропорцию |
| Признак Вастена вровень или положительный | Головка находится на уровне передней поверхности симфиза либо выступает над ней | Свидетельствует о значительном или абсолютном несоответствии |
| Выраженная конфигурация головки и крупная родовая опухоль | Отражают чрезмерную попытку приспособления головки к недостаточной емкости таза | Дальнейшее ожидание повышает риск травмы и гипоксии плода |
| Неблагоприятное вставление: выраженный асинклитизм, задний вид, разгибание | Увеличивает размер, которым головка проходит через родовой канал | Усиливает диспропорцию и снижает вероятность самопроизвольных родов |
| Отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов | Возникает вследствие длительного сдавления тканей между головкой и костями таза | Указывает на затяжные обструктивные роды и риск некроза тканей |
| Затруднение мочеиспускания или гематурия | Признак сдавления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала | Требует немедленного прекращения попыток влагалищного родоразрешения |
| Установленная II степень клинического несоответствия | Безопасное прохождение головки через таз маловероятно | Метод выбора — экстренное кесарево сечение |
Клинически узкий таз следует отличать от анатомически узкого: анатомические размеры определяют преимущественно во время беременности, тогда как функциональное несоответствие окончательно диагностируют в родах по динамике раскрытия и продвижения головки. Диагноз устанавливают по совокупности нескольких признаков, поскольку отдельный симптом может быть неспецифичным. Раннее распознавание остановки родов позволяет выполнить кесарево сечение до развития дистресса плода, тяжелой родовой травмы и угрожающего разрыва матки. Оперативные влагалищные методы допустимы лишь при доказанном соответствии размеров головки и таза.