2) 1
3) 3
4) 2 (+)
Фармакорезистентная эпилепсия диагностируется при неэффективности двух адекватно проведённых схем терапии противоэпилептическими препаратами. Согласно операционному определению Международной противоэпилептической лиги, оба препарата должны быть правильно подобраны с учётом типа приступов и формы эпилепсии, применяться в переносимых терапевтических дозах и в течение достаточного срока; допускаются последовательная монотерапия и рациональная комбинация препаратов. Ключевым результатом лечения считается достижение устойчивой свободы от приступов.
Неэффективность только одного препарата ещё не доказывает фармакорезистентность, поскольку пациент может ответить на средство с другим механизмом действия. После неудачи двух корректно выбранных схем вероятность достижения длительной ремиссии при дальнейшей смене медикаментов существенно уменьшается, поэтому необходимо не только оптимизировать фармакотерапию, но и оценить пациента в специализированном эпилептологическом центре. Перед установлением диагноза исключают псевдорезистентность: ошибочную квалификацию приступов, недостаточную приверженность лечению, неадекватную дозу, лекарственные взаимодействия и сохраняющиеся провоцирующие факторы.
| Клиническая ситуация | Оценка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Неэффективность одного правильно подобранного препарата | Недостаточно для диагноза | Показана замена препарата или переход к рациональной комбинированной терапии |
| Неэффективность двух адекватных схем | Фармакорезистентная эпилепсия | Соответствует операционному критерию ILAE при сохранении приступов |
| Препарат не соответствует типу приступов | Неадекватная терапевтическая попытка | Не учитывается как полноценная неудача лечения |
| Лечение прекращено из-за дозозависимых нежелательных реакций до достижения терапевтической дозы | Неопределённый результат | Необходимо подобрать переносимый режим или другое средство |
| Нерегулярный приём препарата | Псевдорезистентность | Требуется оценка приверженности и устранение причин пропуска доз |
| Пароксизмы неэпилептического происхождения | Диагностическая ошибка | Показаны длительный видео-ЭЭГ-мониторинг и пересмотр характера событий |
| Подтверждённая фармакорезистентная фокальная эпилепсия | Показание к специализированной оценке | Рассматриваются резективная хирургия, абляционные методы или нейромодуляция |
Выявление фармакорезистентности не означает автоматического направления на операцию, но требует своевременной оценки потенциальной резектабельности эпилептогенной зоны. Предоперационное обследование обычно включает длительный видео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ головного мозга по эпилептологическому протоколу и нейропсихологическое исследование; при необходимости применяют функциональную нейровизуализацию и инвазивный ЭЭГ-мониторинг. При локализованной эпилептогенной зоне хирургическое лечение может обеспечить контроль приступов, недостижимый одной дальнейшей сменой препаратов. Если резекция невозможна, рассматриваются стимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга и другие методы нейромодуляции.