2) кардинальные (+)
3) широкую и круглую
4) воронко-тазовые
Кардинальная, или поперечная шейная, связка представляет собой плотное соединительнотканное уплотнение параметрия, идущее от шейки матки и верхней трети влагалища к боковой стенке таза. На уровне седалищных остей мочеточник проходит в составе этой связки, направляясь от латеральной стенки таза к мочевому пузырю. Поэтому именно кардинальные связки являются правильным анатомическим ориентиром для указанного уровня.
Клинически важна тесная связь мочеточника с маточной артерией: вблизи шейки матки мочеточник проходит под маточной артерией — классическое соотношение вода под мостом . Обычно он располагается примерно в 1,5–2 см латеральнее шейки матки. Эта зона особенно уязвима при перевязке маточной артерии, выделении кардинальных связок, экстирпации матки и радикальных операциях по поводу опухолей шейки матки.
Другие перечисленные связки не являются правильным ответом, поскольку имеют иное направление и топографическое значение. Крестцово-маточные связки располагаются кзади от матки и направляются к крестцу, широкая и круглая связки не формируют основной фасциальный футляр мочеточника на уровне седалищных остей, а воронко-тазовая связка содержит яичниковые сосуды и расположена более латерально.
| Структура | Топографическое отношение к мочеточнику | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Кардинальная связка | Мочеточник проходит в основании связки, направляясь к мочевому пузырю | Основная зона риска повреждения при гистерэктомии и перевязке маточных сосудов |
| Маточная артерия | Пересекает мочеточник сверху в области латеральной стенки шейки матки | Ориентир для правила вода под мостом ; необходима визуализация мочеточника перед лигированием артерии |
| Крестцово-маточная связка | Расположена позади шейки матки и направляется к крестцу; мочеточник не проходит через неё | Участвует в поддержке матки и формировании заднего компартмента таза |
| Широкая связка матки | Представляет собой двойную складку брюшины; мочеточник проходит в её основании, а не в свободной части | Содержит сосудисто-нервные структуры и служит ориентиром при доступе к параметрию |
| Круглая связка матки | Идёт от маточного угла через паховый канал; с мочеточником непосредственного отношения не имеет | Используется как анатомический ориентир при операциях на придатках и передней стенке таза |
| Воронко-тазовая связка | Расположена латеральнее и содержит яичниковые сосуды; мочеточник проходит медиальнее неё | При пересечении связки требуется учитывать близость мочеточника и сосудов яичника |
Знание хода мочеточника в кардинальной связке необходимо для профилактики его перевязки, пересечения или ишемического повреждения. При подозрении на травму оценивают выделение мочи из устьев мочеточников, выполняют цистоскопию и при необходимости визуализирующие исследования верхних мочевых путей. Повреждение может проявиться гидронефрозом, мочевым свищом, болью в пояснице или снижением диуреза. Наиболее безопасная хирургическая тактика включает раннюю идентификацию мочеточника и постоянный контроль его хода в параметрии.