2) хроническое нарушение кровообращения в венах таза
3) спаечный процесс (+)
4) психогенный фактор
Наиболее частым фактором бесплодия при наружном эндометриозе является спаечный процесс в малом тазу. Очаги эндометриоза вызывают хроническое асептическое воспаление, повторные микрокровоизлияния и последующее отложение фибрина с формированием плотных фиброзных сращений. Они нарушают нормальные взаимоотношения между маточными трубами, яичниками и маткой, ограничивают подвижность фимбриального отдела трубы и препятствуют захвату ооцита.
Спаечная деформация может приводить к частичной или полной непроходимости маточных труб, нарушению их перистальтики, формированию гидросальпинкса и изменению транспорта эмбриона. Даже при сохранённой проходимости трубы нарушение анатомии tubo-ovarian комплекса снижает вероятность оплодотворения. Воспалительные медиаторы и изменения перитонеальной жидкости также неблагоприятно влияют на функцию сперматозоидов, ооцита и раннего эмбриона, однако именно механический и анатомический компонент спаечного процесса рассматривается как ведущий.
Выраженность спаек оценивают при лапароскопии; при этом обнаружение эндометриоидных очагов и их гистологическое подтверждение позволяют уточнить диагноз. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография особенно полезны при эндометриомах и глубоком эндометриозе, но небольшие поверхностные очаги и тонкие спайки могут оставаться невидимыми. Синдром поликистозных яичников вызывает преимущественно овуляторное бесплодие и не является характерным механизмом инфертильности при эндометриозе, а психогенные и венозные факторы не имеют сопоставимого патогенетического значения.
| Механизм | Основные проявления | Методы оценки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Тазовые спайки | Фиксация яичников и маточных труб, нарушение анатомии tubo-ovarian комплекса | Лапароскопия; косвенно — ограничение подвижности придатков при исследовании | Ведущий механизм снижения фертильности при наружном эндометриозе |
| Трубный фактор | Частичная или полная окклюзия, нарушение перистальтики трубы, гидросальпинкс | Гистеросальпингография или соногистеросальпингография; лапароскопия с хромопертубацией | Препятствует встрече гамет и нормальному транспорту эмбриона |
| Овариальный эндометриоз | Эндометриома, повреждение коркового слоя яичника, снижение овариального резерва | Трансвагинальное УЗИ, оценка АМГ и числа антральных фолликулов | Может усугублять бесплодие самостоятельно и ограничивать эффективность хирургического лечения |
| Воспалительный перитонеальный фактор | Избыток цитокинов, простагландинов и активированных макрофагов в перитонеальной жидкости | Специфических рутинных диагностических критериев нет; оценивается в контексте клиники и визуализации | Дополнительно нарушает взаимодействие сперматозоидов, ооцита и эмбриона |
| Нарушение овуляции | Нерегулярные циклы и ановуляция, чаще вследствие сопутствующей эндокринной патологии | Анализ менструального цикла, прогестерон в лютеиновой фазе, гормональное обследование | Возможный сопутствующий, но не основной механизм, характерный для эндометриоза |
| Стадия эндометриоза по rASRM | Учитываются распространённость очагов, глубина поражения и выраженность спаек | Интраоперационная оценка с последующим балльным подсчётом | Помогает описать анатомическую тяжесть заболевания, но не всегда прямо предсказывает фертильность |
Обследование пациентки с бесплодием должно включать оценку овуляции, овариального резерва, проходимости труб и спермограмму партнёра, поскольку инфертильность часто имеет несколько причин. Адгезиолизис и удаление эндометриоидных очагов рассматривают индивидуально, учитывая возраст, выраженность боли, распространённость процесса и овариальный резерв. При тяжёлом спаечном процессе, двусторонних эндометриомах или отсутствии беременности после хирургического лечения может потребоваться вспомогательная репродуктивная технология. Радикальное вмешательство на яичниках нежелательно, поскольку оно способно дополнительно снизить овариальный резерв.