2) StaPHylococcus aureus (+)
3) Mycoplasma genitalium
4) Moraxella cataralis
Наиболее частым возбудителем раневой инфекции в акушерстве считается Staphylococcus aureus — коагулазоположительный грамположительный кокк, обычно располагающийся на коже и слизистых. Он может инфицировать послеоперационную рану после кесарева сечения, повреждения промежности или эпизиотомии, особенно при наличии гематомы, серомы, ишемии тканей, сахарного диабета, ожирения или длительного безводного периода. Факторы патогенности стафилококка, включая коагулазу, белок A, цитотоксины и способность формировать биоплёнку, способствуют локальному гнойному воспалению и персистированию инфекции.
Типичные проявления включают нарастающую болезненность, гиперемию, локальное повышение температуры, отёк, инфильтрацию краёв раны, гнойное отделяемое и иногда расхождение швов. При распространённом процессе возможны лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз и признаки системной воспалительной реакции. Диагноз устанавливают преимущественно клинически, а при гнойном отделяемом, глубокой инфекции или отсутствии эффекта от терапии выполняют посев материала из глубины раны с определением чувствительности; поверхностный мазок менее информативен из-за колонизации кожи.
Раневая инфекция в акушерстве может быть полимикробной, поэтому при тяжёлом или глубоком процессе необходимо учитывать также стрептококки, энтеробактерии и анаэробы. Однако среди отдельных наиболее вероятных возбудителей именно S. aureus является классическим и наиболее частым вариантом. Candida albicans вызывает преимущественно микозы и редко бывает первичным возбудителем хирургической раневой инфекции, а Mycoplasma genitalium и Moraxella catarrhalis для этого клинического контекста нехарактерны.
| Группа возбудителей | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Staphylococcus aureus | Локальная гиперемия, болезненный инфильтрат, гной, абсцедирование, возможное расхождение краёв раны | Грамположительные кокки в виде скоплений, каталазо- и коагулазоположительный рост; посев раневого отделяемого | Вскрытие и дренирование гнойного очага, обработка раны, антибиотик с учётом чувствительности; различают MSSA и MRSA |
| Streptococcus pyogenes | Быстро распространяющаяся флегмона, выраженная боль, токсикоз, возможный некротизирующий фасциит | Грамположительные цепочки, β-гемолиз; клинически важна непропорционально сильная боль и быстрое ухудшение | Неотложная хирургическая ревизия при подозрении на некроз, системная антибактериальная терапия |
| Энтеробактерии: E. coli, Klebsiella | Глубокая или смешанная инфекция, зловонное отделяемое, риск бактериемии и сепсиса | Посев с идентификацией возбудителя и антибиотикограммой; часто выявляются при загрязнении кишечной или мочеполовой флорой | Препараты с активностью против грамотрицательных бактерий, коррекция терапии после получения результатов посева |
| Анаэробы: Bacteroides, пептострептококки | Глубокая полимикробная инфекция, некротические ткани, неприятный запах отделяемого | Анаэробный посев технически сложен; важны клиническая картина и оценка глубины поражения | Хирургическая санация и антибактериальная терапия с анаэробным компонентом |
| Коагулазонегативные стафилококки | Обычно вялое течение, связь с инородным материалом, шовным материалом или имплантатом | Повторное выделение из нескольких глубоких образцов, признаки формирования биоплёнки | Удаление инфицированного инородного материала по показаниям и терапия по чувствительности |
| Candida albicans | Редкая причина раневой инфекции; вероятнее при иммунодефиците или длительной антибиотикотерапии | Микроскопия с обнаружением псевдомицелия и культуральное подтверждение; одной поверхностной колонизации недостаточно | Противогрибковая терапия только при подтверждённой инвазивной или клинически значимой инфекции |
| Mycoplasma genitalium, Moraxella catarrhalis | Не являются типичными возбудителями послеоперационной или акушерской раневой инфекции | Требуют специальных методов выявления и не должны рассматриваться как стандартная причина гнойной раны | Терапия проводится только при доказанной клинической значимости и подтверждённой инфекции |
При подозрении на инфекцию первостепенное значение имеют осмотр раны, оценка глубины поражения и устранение скопления гноя или некротических тканей. Выбор антибиотика определяется тяжестью состояния, предполагаемой микрофлорой, локальной устойчивостью и результатами посева. При системных проявлениях необходимы оценка риска сепсиса, гемокультуры и немедленное начало эмпирической терапии с последующей деэскалацией. Таким образом, наличие гнойного воспаления в акушерской ране прежде всего требует исключения стафилококковой инфекции.