2) не сопровождается; после пубертатного возраста (+)
3) сопровождается; в раннем детстве
4) сопровождается; после пубертатного возраста
Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы обусловлена частично сохранённой активностью фермента CYP21A2. Поэтому синтез кортизола и альдостерона в обычных условиях остаётся достаточным, выраженная глюкокортикоидная и минералокортикоидная недостаточность обычно не формируется. Одновременно нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, что приводит к накоплению предшественников и усиленному образованию надпочечниковых андрогенов.
Клинические проявления чаще становятся заметными после пубертата, когда усиливается физиологическая продукция андрогенов: возникают гирсутизм, акне, себорея, нерегулярные менструации, ановуляция и бесплодие. У детей возможны преждевременное адренархе или ускорение костного созревания, однако для неклассического варианта это менее типично. В отличие от классической сольтеряющей формы, обычно отсутствуют гипотония, выраженная гиперкалиемия, гипонатриемия и кризы надпочечниковой недостаточности.
Ключевой лабораторный признак — повышенная концентрация 17-гидроксипрогестерона, которую целесообразно определять утром, в фолликулярную фазу менструального цикла. При пограничном результате проводят пробу с тетракозактидом: диагностически значимым считается чрезмерный подъём 17-гидроксипрогестерона с учётом используемого метода и референсных интервалов. Для оценки тяжести состояния дополнительно исследуют кортизол, электролиты, активность ренина и андрогенный профиль.
| Признак | Неклассическая форма | Классическая форма |
|---|---|---|
| Остаточная активность 21-гидроксилазы | Частично сохранена | Резко снижена или практически отсутствует |
| Срок манифестации | Преимущественно после пубертата; иногда в детстве при преждевременном адренархе | Неонатальный период или раннее детство |
| Основной механизм симптомов | Избыточная продукция надпочечниковых андрогенов | Дефицит кортизола и, при сольтеряющем варианте, альдостерона с накоплением андрогенов |
| Проявления гиперандрогении | Гирсутизм, акне, нарушения цикла, бесплодие, ановуляция | Вирилизация наружных гениталий у девочек, быстрое прогрессирование андрогензависимых признаков |
| Надпочечниковая недостаточность | Обычно отсутствует клинически; резерв кортизола может быть ограничен при стрессе | Характерна, особенно при тяжёлом ферментном дефекте |
| Скрининговый показатель | Повышение утреннего 17-гидроксипрогестерона | Выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона с раннего возраста |
| Подтверждающее исследование | Стимуляционная проба с тетракозактидом; при необходимости генотипирование CYP21A2 | Гормональный профиль, электролиты, ренин и клиническая оценка сольтеряния |
При интерпретации повышенного 17-гидроксипрогестерона необходимо исключать синдром поликистозных яичников, опухоли, принимающие андрогены препараты и другие причины гиперандрогении. Лечение подбирают по клинической ситуации: при выраженной гиперандрогении применяют низкие дозы глюкокортикоидов, а при нарушениях фертильности дополнительно используют репродуктивные методы. Постоянная минералокортикоидная терапия при типичном неклассическом варианте обычно не требуется. Пациентам следует разъяснять необходимость обследования при тяжёлых инфекциях, операциях и беременности, поскольку в условиях стресса резерв кортизола может оказаться недостаточным.