2) наличие органической патологии половых органов
3) отсутствие органической патологии половых органов (+)
4) наличие опухолей матки и придатков
Функциональная, или первичная, дисменорея определяется как болезненная менструация при отсутствии органических изменений органов малого таза. Поэтому отсутствие структурной патологии матки, придатков и других тазовых органов является не просто частым признаком, а обязательным диагностическим условием. Выявление эндометриоза, аденомиоза, миомы, воспалительного заболевания органов малого таза, опухоли или обструктивного порока развития переводит состояние в категорию вторичной дисменореи.
В основе первичной дисменореи лежит функциональное нарушение регуляции сократительной активности матки. Снижение уровня прогестерона в конце овуляторного цикла сопровождается усиленным образованием простагландинов, прежде всего простагландина F2α, в эндометрии. Это вызывает гиперсокращения миометрия, вазоконстрикцию, преходящую ишемию маточной ткани и схваткообразную боль; системное действие простагландинов может проявляться тошнотой, диареей, головной болью, слабостью и головокружением.
Диагноз обычно основывается на характерном анамнезе: боль возникает вскоре после формирования овуляторных циклов, начинается непосредственно перед менструацией или в первые часы кровотечения и уменьшается в течение 1–3 суток. Нормальные результаты гинекологического обследования и ультразвукового исследования поддерживают функциональный характер симптомов. Прогрессирование боли, ее появление вне менструации, диспареуния, бесплодие, патологические кровотечения или отсутствие эффекта от нестероидных противовоспалительных и гормональных средств требуют поиска вторичной причины, прежде всего эндометриоза.
| Дифференциальный критерий | Функциональная дисменорея | Вторичная дисменорея |
|---|---|---|
| Патология органов малого таза | Органические изменения отсутствуют | Имеется заболевание или структурная аномалия |
| Типичное начало | После установления овуляторных циклов, часто через 6–12 месяцев после менархе | Может возникнуть позднее или после периода безболезненных менструаций |
| Характер боли | Схваткообразная боль над лоном в первые часы или дни менструации | Боль нередко начинается заранее, прогрессирует или сохраняется вне менструации |
| Сопутствующие признаки | Тошнота, диарея, головная боль, слабость вследствие действия простагландинов | Диспареуния, бесплодие, хроническая тазовая боль, аномальные кровотечения |
| Данные обследования | Гинекологический осмотр и визуализация без значимых отклонений | Возможны объемное образование, болезненность, ограничение подвижности органов или изменения при визуализации |
| Основные причины | Избыточная простагландин-опосредованная сократительная активность матки | Эндометриоз, аденомиоз, миома, воспалительные заболевания, опухоли и пороки развития |
| Ответ на лечение | Обычно выраженный эффект НПВП и подавления овуляции гормональными средствами | Недостаточный эффект симптоматической терапии требует лечения основного заболевания |
Нестероидные противовоспалительные препараты являются патогенетически обоснованной терапией, поскольку подавляют циклооксигеназу и уменьшают синтез простагландинов. Гормональные препараты снижают пролиферацию эндометрия и подавляют овуляцию, тем самым уменьшая продукцию медиаторов боли. Сохранение клинически значимых симптомов в течение 3–6 месяцев при правильном лечении служит основанием для углубленной диагностики вторичной дисменореи. Особое внимание в такой ситуации уделяют исключению эндометриоза, который является ведущей причиной вторичной менструальной боли у подростков и молодых женщин.