2) фитоэстрогенами
3) антиэстрогенами (тамоксифен) (+)
4) антидепрессантами
Тамоксифен относится к селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов: в ткани молочной железы он проявляет антиэстрогенное действие, а его влияние на костную ткань зависит от исходного гормонального статуса. У женщин с сохранённой функцией яичников препарат может снижать минеральную плотность кости, особенно при развитии аменореи, преждевременной недостаточности яичников или одновременной медикаментозной супрессии их функции. Поэтому перед длительной антиэстрогенной терапией необходимо оценить исходное состояние поясничных позвонков и проксимального отдела бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии — DXA.
Исследование двух анатомических зон повышает диагностическую чувствительность: в поясничном отделе преобладает метаболически активная трабекулярная кость, тогда как показатели шейки бедренной кости имеют важное прогностическое значение для риска перелома бедра. У женщин в постменопаузе результаты оценивают преимущественно по T-критерию, а до менопаузы — по Z-критерию; снижение показателей требует коррекции факторов риска, обеспечения достаточного поступления кальция и витамина D и, по показаниям, назначения антиостеопоротической терапии. При этом тамоксифен у женщин в постменопаузе может частично сохранять минеральную плотность кости, поэтому последующий мониторинг индивидуализируют с учётом возраста, менструального статуса и сопутствующего лечения.
| Критерий или терапия | Влияние на костную ткань | Значение денситометрии |
|---|---|---|
| Тамоксифен в пременопаузе | Возможное снижение минеральной плотности кости вследствие функционального антагонизма эстрогеновых рецепторов | DXA позволяет определить исходную МПК и контролировать её динамику |
| Тамоксифен при аменорее или овариальной супрессии | Риск костной потери возрастает из-за выраженного гипоэстрогенного состояния | Показан особенно тщательный контроль поясничного отдела и проксимального бедра |
| Тамоксифен в постменопаузе | Может проявлять частичный эстрогеноподобный эффект и замедлять потерю костной массы | Частота исследований определяется совокупным риском переломов |
| Метформин | Не вызывает клинически значимого лекарственно-индуцированного снижения МПК | Сам по себе не является обязательным основанием для DXA |
| Фитоэстрогены | Обладают слабой и вариабельной эстрогеноподобной активностью | Назначение не служит самостоятельным обязательным показанием |
| Антидепрессанты | Некоторые препараты, особенно СИОЗС, могут ассоциироваться с повышением риска переломов при наличии дополнительных факторов | DXA проводится по совокупности клинических факторов риска, а не автоматически |
| Диагностические пороги | T-критерий от −1,0 до −2,5 соответствует остеопении, ≤ −2,5 — остеопорозу; в пременопаузе предпочтителен Z-критерий | Результаты определяют необходимость профилактических и лечебных мероприятий |
Таким образом, среди перечисленных препаратов именно антиэстрогенная терапия непосредственно затрагивает гормональную регуляцию костного ремоделирования и требует целенаправленной оценки костной массы. Наиболее высокий риск возникает у молодых пациенток при прекращении менструаций или сочетании тамоксифена с подавлением функции яичников. Повторную DXA проводят с учётом исходных показателей, длительности терапии и появления новых факторов риска. При выявлении выраженного снижения МПК дополнительно исключают дефицит витамина D, гиперпаратиреоз и другие причины вторичного остеопороза.