2) выпадение петель пуповины (+)
3) гипотония матки
4) патологический прелиминарный период
Выпадение петель пуповины является острым осложнением преиндукции и индукции родов, особенно после амниотомии при высоко стоящей или недостаточно фиксированной предлежащей части. После вскрытия плодного пузыря поток околоплодных вод может сместить пуповину ниже предлежащей части или в цервикальный канал; при последующем продвижении головки либо тазового конца возникает её сдавление между плодом и стенками таза. Риск повышен при тазовом или поперечном положении плода, многоводии, многоплодии, недоношенности, узком тазе и других состояниях, препятствующих плотному вставлению предлежащей части.
Различают выпадение пуповины и предлежание пуповины. При выпадении после разрыва оболочек петли пуповины оказываются ниже предлежащей части и могут быть обнаружены во влагалище или визуально за пределами половой щели; при скрытом выпадении пуповина располагается рядом с предлежащей частью и не определяется непосредственно. Основной диагностический признак — внезапные патологические изменения сердечного ритма плода, прежде всего выраженная вариабельная децелерация или брадикардия, выявляемые при кардиотокографии; окончательный диагноз устанавливают влагалищным исследованием.
При подозрении на осложнение необходимо немедленно прекратить введение утеротоников, вызвать акушерскую бригаду и устранить компрессию пуповины до родоразрешения: приподнять предлежащую часть рукой, придать женщине коленно-локтевое или тазовое возвышенное положение, при необходимости наполнить мочевой пузырь. Пуповину не следует пытаться вправлять обратно или активно извлекать из влагалища. При живом плоде и отсутствии условий для немедленного рождения через естественные родовые пути обычно выполняют экстренное кесарево сечение.
| Ситуация | Ключевой диагностический признак | Тактика или значение |
|---|---|---|
| Предлежание пуповины | Пуповина располагается перед предлежащей частью при целых плодных оболочках | Повышает риск выпадения после амниотомии; требуется оценка положения и вставления плода |
| Явное выпадение пуповины | Петли пуповины после разрыва оболочек пальпируются во влагалище или видны в половой щели | Неотложное состояние, требующее немедленного устранения компрессии и ускоренного родоразрешения |
| Скрытое выпадение | Пуповина располагается сбоку от предлежащей части и не видна при осмотре | Подозрение возникает при внезапных повторных вариабельных децелерациях или брадикардии плода |
| Высокая предлежащая часть | Головка или тазовый конец не фиксированы во входе в малый таз | Амниотомию выполняют с осторожностью либо откладывают до фиксации предлежащей части |
| Факторы риска | Тазовое или поперечное положение, многоводие, многоплодие, недоношенность, узкий таз | Требуются предварительная оценка положения плода, уровня стояния предлежащей части и непрерывный контроль ЧСС плода |
| Острая компрессия пуповины | Брадикардия, выраженные вариабельные децелерации, выпадение или снижение вариабельности ЧСС плода | Прекращают стимуляцию родов, разгружают пуповину и готовят экстренное родоразрешение |
Профилактика осложнения включает обязательную оценку положения плода и степени вставления предлежащей части перед амниотомией. При сомнительных данных может использоваться ультразвуковая оценка взаимоотношения пуповины и предлежащей части. Во время индукции необходим непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода, особенно после вскрытия плодного пузыря и начала регулярных схваток. Усталость и патологический прелиминарный период не являются специфическими признаками выпадения пуповины, а гипотония матки относится преимущественно к нарушениям сократительной способности матки, чаще проявляющимся в последовом или послеродовом периоде.