2) противопоказан ввиду высокого риска прерывания беременности
3) должен быть проведен для оценки характера, количества кровянистых выделений, состояния шейки матки (+)
4) не рекомендован ввиду риска укорочения и открытия шейки матки
Осмотр шейки матки в зеркалах при кровянистых выделениях до 20 недель беременности показан для определения источника кровотечения и оценки его выраженности. Во время процедуры устанавливают количество и характер крови, наличие сгустков или тканей в цервикальном канале, состояние влагалищной стенки и влагалищной части шейки матки, а также положение наружного зева — закрыт он или приоткрыт. Эти данные помогают отличить угрожающий выкидыш от начавшегося или неизбежного выкидыша, а также выявить неакушерские причины кровянистых выделений.
Бережный осмотр стерильным зеркалом не вызывает укорочения или раскрытия нормально сформированной шейки матки и сам по себе не повышает риск прерывания беременности. Напротив, он позволяет обнаружить патологические изменения шейки матки — эктопию, цервицит, полип, травматическое повреждение или опухолевый процесс, — которые могут быть источником крови. При этом влагалищное промывание антисептиками не является целью обследования, а грубые манипуляции и инструментальное удаление тканей без показаний недопустимы.
Результаты осмотра интерпретируют совместно с жалобами, гемодинамическим статусом, уровнем хорионического гонадотропина и данными ультразвукового исследования. Осмотр в зеркалах не заменяет ультразвуковую оценку локализации плодного яйца и жизнеспособности эмбриона, но является важным этапом первичной диагностики кровотечения в ранние сроки беременности.
| Признак при осмотре | Наиболее вероятное значение | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Наружный зев закрыт, кровянистые выделения скудные | Угрожающий выкидыш; возможны также заболевания шейки матки | Трансвагинальное УЗИ, оценка жизнеспособности беременности и состояния шейки |
| Цервикальный канал приоткрыт, кровотечение усиливается | Начавшийся или неизбежный выкидыш | Сопоставление с болевым синдромом, УЗИ и объемом кровопотери |
| Ткани или сгустки в цервикальном канале | Возможное изгнание элементов плодного яйца | Оценка полноты выкидыша и ультразвуковой контроль полости матки |
| Эктопия, контактная кровоточивость, признаки цервицита | Цервикальный источник кровянистых выделений | Микроскопическое и молекулярное исследование отделяемого по показаниям |
| Полип или очаговое образование шейки матки | Доброкачественный либо иной патологический процесс с контактным кровотечением | Документирование, консультация специалиста и дальнейшая верификация по показаниям |
| Кровь поступает из влагалищной стенки или выявляется травма | Неакушерская причина кровотечения | Локальное лечение и исключение сопутствующей акушерской патологии |
| Обильное кровотечение, слабость, тахикардия, гипотензия | Клинически значимая кровопотеря независимо от состояния шейки | Неотложная стабилизация, лабораторная оценка и параллельная диагностика причины |
При выраженной кровопотере сначала обеспечивают стабилизацию пациентки, после чего проводят диагностический осмотр в безопасных условиях. Цифровое влагалищное исследование выполняют по показаниям и с учетом акушерской ситуации, тогда как осмотр в зеркалах обычно необходим для визуальной оценки источника крови. При любом кровотечении требуется также определить резус-принадлежность и решить вопрос о профилактике аллоиммунизации у резус-отрицательной беременной.