2) агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов
3) простагландины и антигестагены
4) нестероидные противовоспалительные средства (+)
Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами первой линии при дисменорее, особенно при ее первичной форме. Их терапевтический эффект связан с ингибированием циклооксигеназы и снижением синтеза простагландинов в эндометрии. Уменьшение концентрации простагландинов F2α и E2 ослабляет гиперсократимость миометрия, снижает внутриматочное давление и выраженность ишемии, поэтому уменьшаются схваткообразная боль, тошнота, головная боль и другие вегетативные проявления.
Наиболее эффективен прием препарата за 1–2 дня до ожидаемой менструации либо при появлении первых симптомов с продолжением регулярного применения в течение первых 2–3 дней кровотечения. К этой группе относятся ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие препараты в терапевтических дозировках. Антигестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона не используются рутинно при первичной дисменорее: они требуют учета гормональных эффектов и чаще рассматриваются при отдельных вариантах вторичной дисменореи, например связанным с эндометриозом.
| Критерий или подход | Характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Первичная дисменорея | Циклическая боль начинается обычно через 1–2 года после менархе, органическая патология органов малого таза не выявляется | НПВС являются стандартной начальной терапией |
| Патогенез боли | Повышенная продукция эндометриальных простагландинов вызывает сокращение миометрия и локальную ишемию | Объясняет преимущество средств, подавляющих синтез простагландинов |
| Механизм НПВС | Ингибирование циклооксигеназы с уменьшением образования простагландинов | Снижаются интенсивность боли, гиперсократимость матки и сопутствующие симптомы |
| Оптимальный режим применения | Начало приема до менструации или при первых признаках боли, регулярное применение в первые дни цикла | Профилактический и ранний прием эффективнее нерегулярного использования после усиления боли |
| Признаки вторичной дисменореи | Позднее начало, прогрессирование симптомов, боль вне менструации, диспареуния, аномальные кровотечения, бесплодие | Требуются гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование и поиск эндометриоза, аденомиоза или другой патологии |
| Гормональная терапия | Комбинированные гормональные контрацептивы или прогестины уменьшают пролиферацию эндометрия и менструальный поток | Рассматриваются при недостаточном эффекте НПВС, противопоказаниях к ним или необходимости контрацепции |
При отсутствии достаточного эффекта после нескольких циклов лечения необходимо уточнить приверженность, дозу и время начала терапии. НПВС противопоказаны или требуют осторожности при язвенной болезни, значимой почечной недостаточности, аллергии на препарат и некоторых других состояниях. Персистирующая либо атипичная боль требует исключения вторичной дисменореи, поскольку обезболивание не заменяет лечения ее причины.