2) назначать стандартные схемы антиретровирусной терапии
3) назначать препараты с доказанной безопасностью для плода (+)
4) прерывать антиретровирусную терапию до момента родов
У беременной с ВИЧ-инфекцией антиретровирусная терапия (АРТ) проводится для сохранения здоровья матери и предупреждения передачи вируса ребенку. Внутриутробное инфицирование, заражение во время родов и передача при грудном вскармливании связаны прежде всего с уровнем вирусной нагрузки; ее стойкое подавление существенно снижает риск вертикальной передачи. Поэтому предпочтение отдают антиретровирусным препаратам, для которых накоплены клинические и фармаконадзорные данные об отсутствии значимого тератогенного действия и приемлемом профиле безопасности для плода.
Выбор схемы не должен быть механическим назначением любой стандартной комбинации: учитываются срок беременности, предшествующая терапия и лекарственная устойчивость вируса, сопутствующие заболевания, возможные лекарственные взаимодействия и изменения фармакокинетики во время беременности. АРТ начинают как можно раньше и, как правило, продолжают непрерывно в течение беременности, родов и после них. Самостоятельное прерывание лечения может привести к быстрому увеличению вирусной нагрузки, прогрессированию заболевания у матери и повышению риска инфицирования ребенка.
Прерывание беременности само по себе не является стандартной тактикой при ВИЧ-инфекции: современные методы лечения позволяют значительно снизить перинатальный риск. Безопасность конкретных препаратов оценивают по данным наблюдения за беременностями, результатам исследований и рекомендациям национальных и международных руководств. При недостаточной доказательной базе препарат заменяют на вариант с более изученным профилем, если это не ухудшает вирусологическую эффективность схемы.
| Класс или подход | Примеры | Роль в терапии | Принцип применения при беременности |
|---|---|---|---|
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | Тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин | Формируют основу комбинированной схемы | Используются при наличии достаточных данных о безопасности и с учетом функции почек и костного метаболизма |
| Ингибиторы интегразы | Долутегравир, ралтегравир | Обеспечивают быстрое снижение вирусной нагрузки | Могут применяться по актуальным рекомендациям; выбор определяется сроком беременности, доступностью данных и лекарственными взаимодействиями |
| Ингибиторы протеазы с фармакологическим усилением | Дарунавир/ритонавир, атазанавир/ритонавир | Альтернатива при резистентности или противопоказаниях к другим классам | Требуют учета изменений концентрации препаратов и возможных взаимодействий; назначаются по специализированным протоколам |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | Эфавиренз, рилпивирин | Компонент комбинированной АРТ при соответствующей чувствительности вируса | Применяются с учетом актуальных данных о безопасности, вирусной нагрузки и особенностей всасывания |
| Препараты с ограниченными данными или неблагоприятными фармакокинетическими особенностями | Некоторые новые комбинации, включая схемы с кобицистатом | Не являются предпочтительным стартовым вариантом без специальных показаний | По возможности заменяются препаратами с лучше изученной эффективностью и безопасностью для беременности |
| Прерывание или монотерапия | Отмена всех препаратов, применение одного антиретровирусного средства | Не обеспечивает надежного подавления репликации ВИЧ | Повышает риск вирусологического рикошета , лекарственной устойчивости и передачи инфекции ребенку |
Эффективность профилактики вертикальной передачи контролируют по вирусной нагрузке и приверженности лечению. Перед родами результат вирусологического контроля помогает определить тактику родоразрешения и необходимость дополнительных профилактических мероприятий для новорожденного. Схему АРТ подбирает врач, имеющий опыт ведения беременных с ВИЧ-инфекцией, с обязательным учетом действующих клинических рекомендаций.