2) активность фермента ADAMTS 13 (+)
3) анемия
4) тромбоцитопения
Ключевым признаком, разграничивающим тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) и атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), является активность протеазы ADAMTS13. Для ТТП характерно её выраженное снижение, обычно менее 10% от нормы, вследствие аутоантител при приобретённой форме или наследственного дефекта фермента при врождённой форме. Недостаток ADAMTS13 препятствует расщеплению сверхкрупных мультимеров фактора фон Виллебранда, что приводит к распространённому образованию тромбоцитарных микротромбов в микроциркуляторном русле.
Повышение лактатдегидрогеназы, анемия и тромбоцитопения отражают микроангиопатический гемолиз и потребление тромбоцитов, однако встречаются при обоих заболеваниях и не позволяют надёжно их различить. При аГУС активность ADAMTS13, как правило, превышает 10%; ведущим механизмом считается дисрегуляция альтернативного пути системы комплемента, нередко на фоне генетических вариантов или приобретённых антител к фактору H. Для аГУС более типично выраженное поражение почек, тогда как при ТТП часто преобладают неврологические проявления.
Определение ADAMTS13 необходимо выполнять до начала плазмотерапии, поскольку переливание плазмы может изменить результат исследования. При клиническом подозрении на ТТП лечение нельзя откладывать до получения лабораторного подтверждения: применяют неотложный плазмообмен, глюкокортикостероиды и, по показаниям, каплацизумаб. При аГУС основным патогенетическим подходом является ингибирование компонента C5 комплемента экулизумабом или равулизумабом.
| Признак | ТТП | Атипичный ГУС |
|---|---|---|
| Активность ADAMTS13 | Обычно менее 10%; специфический диагностический критерий | Чаще более 10%; выраженный дефицит не характерен |
| Основной механизм | Дефицит ADAMTS13, накопление крупных мультимеров фактора фон Виллебранда | Неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента |
| Тромбоцитопения | Обычно выраженная вследствие потребления тромбоцитов в микротромбах | Выраженность вариабельна, нередко менее значительная |
| Микроангиопатический гемолиз | Шистоциты, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз | Аналогичные признаки; не являются дифференциально специфичными |
| Поражение органов | Чаще неврологические симптомы, возможна умеренная почечная дисфункция | Преимущественно тяжёлое острое повреждение почек |
| Связь с беременностью | Возможна манифестация во время беременности или после родов | Особенно характерен дебют в послеродовом периоде |
| Принцип лечения | Неотложный плазмообмен, иммуносупрессия, каплацизумаб по показаниям | Блокада C5 комплемента; плазмообмен рассматривается в отдельных ситуациях |
Таким образом, анемия, тромбоцитопения и повышение ЛДГ подтверждают наличие тромботической микроангиопатии, но не определяют её вариант. Резкое снижение активности ADAMTS13 является главным лабораторным аргументом в пользу ТТП. В акушерской практике дифференциальную диагностику также проводят с HELLP-синдромом, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и тяжёлой преэклампсией. Быстрое распознавание состояния принципиально важно, поскольку лечебная тактика при ТТП и аГУС различается.