2) кровопотеря более 20-22% объема циркулирующей крови
3) проба Ли — Уайта 3-4 минуты
4) кровопотеря 1000 мл
Основным показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) при акушерском кровотечении является массивная кровопотеря, достигающая примерно 25–30% объёма циркулирующей крови, особенно при продолжающемся кровотечении и признаках коагулопатии. При таком объёме теряется значительное количество факторов свертывания, а последующее введение эритроцитсодержащих компонентов и кристаллоидов вызывает гемодилюцию. СЗП восполняет дефицит плазменных факторов, включая фибриноген, факторы V, VIII, IX, X и XI, и тем самым способствует восстановлению эффективного гемостаза.
Современный подход предусматривает оценку не только объёма кровопотери, но и клинической ситуации, лабораторных показателей и данных тромбоэластографии или ротационной тромбоэластометрии. Показаниями к введению СЗП служат активное значимое кровотечение в сочетании с удлинением протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,5 раза, снижением уровня фибриногена и признаками дефицита факторов свертывания. При массивном акушерском кровотечении плазму обычно применяют в составе протокола массивной трансфузии совместно с эритроцитами и тромбоцитами, а не изолированно.
Кровопотеря 1000 мл сама по себе не является универсальным показанием: её значение зависит от массы тела, исходного гемоглобина, темпа кровотечения и состояния гемостаза. Проба Ли–Уайта имеет ограниченную информативность, не заменяет коагулограмму и вискоэластические методы, а её результат не должен быть единственным основанием для назначения СЗП. Поэтому порог 25–30% ОЦК рассматривается как клинический ориентир для активного поиска коагулопатии и своевременного начала компонентной гемотерапии.
| Критерий или ситуация | Клиническое значение | Тактика в отношении СЗП |
|---|---|---|
| Кровопотеря менее 15% ОЦК | Обычно компенсированная кровопотеря без существенного истощения факторов свертывания | Рутинное переливание СЗП не показано; проводится лечение причины кровотечения и контроль гемодинамики |
| Кровопотеря около 15–20% ОЦК | Возможны тахикардия, снижение пульсового давления и начальные признаки гипоперфузии | Необходимы оценка коагулограммы, фибриногена и динамики кровотечения; СЗП вводят только при подтверждённой коагулопатии |
| Кровопотеря около 20–25% ОЦК | Формируется значимая гиповолемия, возрастает риск дилюционной коагулопатии | Рассматривается раннее подключение компонентов крови при продолжающемся кровотечении и патологических показателях гемостаза |
| Кровопотеря более 25–30% ОЦК | Массивное акушерское кровотечение с высокой вероятностью дефицита факторов свертывания | СЗП показана в составе протокола массивной трансфузии при активном кровотечении, с коррекцией терапии по лабораторным и вискоэластическим данным |
| ПВ или АЧТВ более 1,5 нормы | Признак клинически значимого дефицита плазменных факторов свертывания | При продолжающемся кровотечении является лабораторным основанием для введения СЗП |
| Фибриноген менее 2,0 г/л | Для беременности характерен высокий уровень фибриногена; его снижение при кровотечении указывает на раннюю коагулопатию | Приоритетны концентрат фибриногена или криопреципитат; одной СЗП может быть недостаточно для быстрой коррекции |
| Проба Ли–Уайта 3–4 минуты | Ограниченный и неспецифичный ориентир, зависящий от методики и условий выполнения | Не используется как самостоятельный критерий назначения СЗП; необходима комплексная оценка гемостаза |
Таким образом, порог кровопотери более 25–30% ОЦК отражает высокий риск истощения факторов свертывания и развития геморрагической коагулопатии. СЗП следует переливать при наличии активного кровотечения и подтверждённого дефицита плазменных факторов, избегая профилактического применения без показаний. Дозу и повторное введение определяют по клиническому эффекту, коагулограмме, уровню фибриногена и результатам вискоэластического тестирования. Одновременно необходимо проводить хирургический или медикаментозный контроль источника кровотечения и коррекцию гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.