2) легочной артерии (+)
3) глубоких вен плеча
4) глубоких вен предплечья
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее значимым клиническим проявлением венозной тромбоэмболии. В большинстве случаев эмбол формируется в глубоких венах голеней, бедер или таза, отрывается и по нижней полой вене поступает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Поэтому тромбоз глубоких вен нижних конечностей часто является источником, а закупорка ветвей легочной артерии — конечным проявлением тромбоэмболического процесса.
Возникновению венозного тромбоза способствуют компоненты триады Вирхова: гиперкоагуляция, замедление венозного кровотока и повреждение сосудистой стенки. При беременности и особенно в послеродовом периоде физиологическая гиперкоагуляция сочетается с венозным стазом вследствие компрессии нижней полой вены увеличенной маткой и снижением подвижности. ТЭЛА может проявляться внезапной одышкой, болью в грудной клетке, тахикардией, гипоксемией, синкопальным состоянием или артериальной гипотензией; тяжесть определяется объемом обструкции и наличием перегрузки правого желудочка.
Основным методом подтверждения диагноза у гемодинамически стабильных пациенток служит КТ-ангиография легочных артерий; при противопоказаниях к введению йодсодержащего контраста используют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен выявляет источник эмболии, а повышение D-димера оценивают только с учетом клинической вероятности и физиологических изменений беременности. При нестабильной гемодинамике ТЭЛА рассматривают как жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной интенсивной терапии и решения вопроса о реперфузионном лечении.
| Признак | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Наиболее частый источник эмбола | Проксимальные глубокие вены нижних конечностей и таза | Обнаружение тромбоза повышает вероятность ТЭЛА и определяет необходимость антикоагуляции |
| Путь миграции тромба | Нижняя полая вена → правое предсердие → правый желудочек → легочная артерия | Объясняет преимущественное поражение легочного сосудистого русла при венозной тромбоэмболии |
| Клинические признаки | Внезапная одышка, тахикардия, плевральная боль, кровохарканье, обморок | Сочетание симптомов с факторами риска требует немедленной оценки вероятности ТЭЛА |
| Признаки массивной ТЭЛА | Артериальная гипотензия, шок, остановка кровообращения | Свидетельствуют о высоком риске ранней смерти и необходимости экстренной реперфузионной терапии |
| Подтверждающий метод | КТ-ангиография легочных артерий; альтернативно — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Дефект контрастирования или перфузии подтверждает обструкцию легочного сосудистого русла |
| Ключевой эхокардиографический признак | Дилатация и гипокинез правого желудочка, повышение давления в легочной артерии | Указывает на перегрузку правых отделов сердца и используется для стратификации риска |
| Базовый принцип лечения | Антикоагуляция; при шоке или устойчивой гипотензии — тромболизис либо хирургическая/катетерная эмболэктомия | Тактика зависит от гемодинамической стабильности, риска кровотечения и акушерской ситуации |
Тромбоэмболия верхних конечностей встречается существенно реже, поскольку тромбозы глубоких вен плечевого пояса составляют меньшую долю венозных тромбоэмболий. Особую опасность ТЭЛА определяет не только частота, но и возможность быстрого развития острой правожелудочковой недостаточности и гипоксемии. В акушерстве при подозрении на это осложнение необходимо одновременно оценивать состояние матери, жизнеспособность плода и риск кровотечения. Раннее распознавание факторов риска и своевременное начало антикоагулянтной терапии снижают вероятность фатального исхода.