2) комбинированной менопаузальной гормональной терапии в циклическом режиме
3) монотерапии эстрогенами
4) комбинированной менопаузальной гормональной терапии в непрерывном режиме
В переходном периоде часто возникают ановуляторные циклы вследствие истощения фолликулярного аппарата и недостаточности лютеиновой фазы. При отсутствии овуляции снижается продукция эндогенного прогестерона, тогда как эстрогенная стимуляция эндометрия может сохраняться. Формируется состояние относительной гиперэстрогении, приводящее к нерегулярным и обильным кровотечениям, а при длительном воздействии — к гиперплазии эндометрия.
Прогестагены подавляют пролиферацию эндометрия и вызывают его секреторную трансформацию. При циклическом применении последующее снижение концентрации препарата обусловливает контролируемое отторжение эндометрия и подобие менструальноподобной реакции, что способствует регуляции кровотечений и профилактике гиперплазии. Конкретный препарат, продолжительность и режим терапии определяются клинической ситуацией; при сохраненной матке любое назначение системных эстрогенов требует адекватной прогестагенной защиты.
Комбинированная менопаузальная гормональная терапия предназначена прежде всего для лечения вазомоторных и других симптомов эстрогенного дефицита, а не для изолированной регуляции цикла в перименопаузе. Эстрогеновая монотерапия при наличии матки противопоказана из-за риска гиперплазии и рака эндометрия, а непрерывный комбинированный режим обычно используют после прекращения менструаций для достижения аменореи. Поэтому при цели профилактики гиперплазии и контроля нерегулярных кровотечений предпочтительна монотерапия прогестагенами.
| Подход | Влияние на эндометрий | Применение в переходном периоде | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Циклическая монотерапия прогестагенами | Секреторная трансформация и последующее контролируемое отторжение эндометрия | Предпочтительна при ановуляторных циклах, нерегулярных или обильных кровотечениях и необходимости профилактики гиперплазии | Не устраняет вазомоторные симптомы и не всегда обеспечивает контрацепцию |
| Непрерывная монотерапия прогестагенами | Более выраженное подавление пролиферации, возможное формирование гипотрофии эндометрия | Может рассматриваться при персистирующих кровотечениях или необходимости постоянного воздействия | Возможны мажущие выделения, нарушения переносимости и нерегулярный характер кровотечений |
| Последовательная комбинированная менопаузальная гормональная терапия | Эстроген стимулирует эндометрий, прогестаген периодически защищает его | Показана преимущественно при симптомах эстрогенного дефицита у пациентки, сохраняющей менструации | Не является методом выбора только для регуляции цикла; не предназначена для контрацепции |
| Непрерывная комбинированная менопаузальная гормональная терапия | Постоянное подавление эндометрия при сочетанном применении эстрогена и прогестагена | Обычно используется после менопаузы при стремлении к аменорее | В перименопаузе часто сопровождается нерегулярными кровянистыми выделениями и не регулирует естественный цикл |
| Монотерапия эстрогенами | Поддерживает пролиферацию эндометрия и повышает риск гиперплазии | Не применяется у пациентки с интактной маткой | Допустима только при отсутствии эндометрия, например после тотальной гистерэктомии, с учетом индивидуальных показаний |
| Внутриматочная система с левоноргестрелом | Создает локальную высокую концентрацию прогестагена и выраженное подавление эндометрия | Альтернатива при обильных кровотечениях, особенно при необходимости контрацепции | Требует исключения внутриматочной патологии и учета противопоказаний к внутриматочной установке |
Перед началом гормональной терапии необходимо исключить беременность и органические причины аномальных маточных кровотечений. У пациенток старше 45 лет, а также при ожирении, сахарном диабете, длительных или рецидивирующих кровотечениях показана оценка эндометрия, включая трансвагинальное ультразвуковое исследование и при необходимости биопсию. Выявленная гиперплазия требует отдельного лечения и морфологической верификации. Прогестагенная терапия должна назначаться с учетом возраста, факторов риска, необходимости контрацепции и характера кровотечения.