2) 32-34 (+)
3) 24-26
4) 18-20
При тяжёлой аллоиммунной гемолитической болезни плода антенатальное внутриутробное переливание крови применяется для коррекции прогрессирующей анемии и предупреждения водянки плода, сердечной недостаточности и внутриутробной гибели. Наиболее часто выполняют внутрисосудистое переливание эритроцитной массы в пупочную вену под ультразвуковым контролем. В клинической практике этот метод особенно важен при выраженной незрелости плода, когда немедленное родоразрешение сопряжено с высоким риском осложнений недоношенности.
Порогом для углублённого обследования служит повышение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 MoM для соответствующего срока беременности. Этот показатель отражает снижение вязкости крови и компенсаторное увеличение мозгового кровотока при анемии. Тяжесть анемии уточняют при кордоцентезе по уровню гемоглобина и гематокрита; одновременно может быть выполнена трансфузия совместимых эритроцитов.
К сроку около 32–34 недель риск осложнений внутриутробного вмешательства возрастает, а преимущества сохранения беременности уменьшаются по сравнению с возможностью родоразрешения и лечения новорождённого. Поэтому в тестовой формулировке правильным является срок 32–34 недели: до него при подтверждённой тяжёлой анемии предпочтительно внутриутробное переливание, а после достижения функциональной зрелости плода чаще выбирают родоразрешение.
| Критерий или срок | Диагностическое значение | Основная тактика |
|---|---|---|
| Иммунологический конфликт | Обнаружение клинически значимых материнских антител, чаще анти-D, анти-c или анти-K | Определение группы крови плода, динамическое наблюдение и оценка риска анемии |
| Средняя мозговая артерия | Пиковая систолическая скорость кровотока >1,5 MoM указывает на высокую вероятность умеренной или тяжёлой анемии | Направление в специализированный перинатальный центр, решение вопроса о кордоцентезе |
| Кордоцентез | Прямое определение гемоглобина, гематокрита и группы крови плода | Подтверждение анемии и, при необходимости, немедленная внутрисосудистая трансфузия |
| До 28 недель | Высокий риск технических осложнений и преждевременного родоразрешения при тяжёлой анемии | Внутриутробное переливание по строгим показаниям в центре экспертного уровня |
| 28–32/34 недели | Период, когда сохранение беременности обычно существенно снижает риск экстремальной недоношенности | Повторные внутриутробные трансфузии до стабилизации состояния или достижения срока родоразрешения |
| После 32–34 недель | Соотношение пользы и риска внутриутробной процедуры меняется в пользу родоразрешения | Планирование родов и готовность к неонатальной фототерапии, обменному или простому переливанию крови |
Для переливания используют эритроциты, совместимые с кровью плода и материнскими антителами, обычно лейкоредуцированные и облучённые. После процедуры необходимы контроль допплерометрии, состояния плода и признаков водянки, поскольку анемия может рецидивировать. Тактика определяется не только сроком беременности, но и тяжестью анемии, наличием гидропса, динамикой кровотока и возможностями перинатального центра.