2) прикреплением плаценты к базальному слою матки
3) прикреплением ворсин трофобласта к миометрию
4) прорастанием всех слоев матки и соседних органов (+)
Placenta percreta относится к наиболее тяжелой форме спектра аномально инвазивной плаценты (placenta accreta spectrum, PAS). При этом ворсины хориона проходят через весь миометрий, достигают серозной оболочки матки и могут распространяться на соседние органы, чаще всего на мочевой пузырь и параметрий. Основой патологического процесса является дефект децидуальной оболочки, прежде всего слоя Нитабуха, нередко в области рубца после кесарева сечения, что приводит к патологическому проникновению трофобласта.
Глубокая инвазия нарушает нормальное отделение плаценты после рождения ребенка и создает высокий риск массивного акушерского кровотечения, повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишечника. Диагноз предполагают по данным экспертного ультразвукового исследования: исчезновению гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, множественным плацентарным лакунам, выраженной субплацентарной и мостовой васкуляризации, прерыванию контура матки и вовлечению стенки мочевого пузыря. При задней локализации плаценты или неясной ультразвуковой картине дополнительную информацию может дать МРТ.
| Форма PAS | Глубина инвазии | Основная морфологическая характеристика |
|---|---|---|
| Placenta accreta | Поверхностный контакт с миометрием | Ворсины прикрепляются к миометрию при отсутствии нормального децидуального слоя, но не проникают глубоко в его толщу |
| Placenta increta | Инвазия в миометрий | Ворсины трофобласта прорастают в мышечную оболочку матки |
| Placenta percreta | Прорастание через миометрий до серозы и далее | Плацента достигает или пересекает серозу и может инвазировать мочевой пузырь, параметрий или другие соседние структуры |
| Ультразвуковой признак | Нарушение границы плацента—миометрий | Исчезновение ретроплацентарной прозрачной зоны , неоднородные лакуны, истончение или дефект миометрия |
| Сосудистый признак | Патологическая неоваскуляризация | Гиперваскулярность в области маточно-пузырного перехода и сосуды, пересекающие серозную границу |
| Типичное осложнение | Нарушение отделения плаценты | Задержка плаценты, массивное послеродовое кровотечение, травма мочевого пузыря и мочеточников |
| Тактика при подтвержденной тяжелой инвазии | Плановое родоразрешение в специализированном центре | Кесарево сечение с обычно оставлением плаценты in situ и последующей гистерэктомией; органосохраняющие методы допустимы только у тщательно отобранных пациенток |
Placenta percreta чаще выявляется при предлежании плаценты на фоне рубца на матке, однако отсутствие этих факторов не исключает диагноз. Попытка ручного отделения или тракции за плаценту может спровоцировать неконтролируемое кровотечение. Поэтому ведение требует заранее сформированной мультидисциплинарной команды, доступности компонентов крови и планирования хирургического доступа с учетом возможной инвазии мочевого пузыря. Правильная оценка глубины врастания определяет объем операции и позволяет снизить материнскую заболеваемость и смертность.