2) многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов)
3) гестационный сахарный диабет и макросомия
4) выпадение петель пуповины
Показанием к кесареву сечению с поперечным разрезом дна матки по Фритчу является выраженный спаечный процесс в малом и большом тазу. При плотных сращениях матки с мочевым пузырём, кишечником, сальником или передней брюшной стенкой доступ к нижнему маточному сегменту может быть технически невозможен и опасен. Разрез в области дна матки позволяет обойти изменённые ткани и снизить риск повреждения мочевого пузыря и кишечника, а также массивного кровотечения при рассечении спаек.
Операция по Фритчу относится к корпоральным вариантам кесарева сечения: разрез выполняют поперечно в верхней части матки, где обычно отсутствуют наиболее плотные тазовые сращения. Выбор места разреза требует оценки положения плаценты и анатомии матки, поскольку пересечение плацентарной ткани повышает риск кровопотери. Остальные перечисленные состояния могут быть показаниями к кесареву сечению в целом, но сами по себе не определяют необходимость именно фундального доступа.
Фундальный разрез применяется ограниченно, так как верхний отдел матки активно сокращается, отличается большей толщиной миометрия и характеризуется повышенным риском несостоятельности рубца и разрыва матки при последующей беременности. Поэтому после такого вмешательства последующее родоразрешение обычно планируют путем повторного кесарева сечения. При возможности безопасного доступа предпочтение отдают поперечному разрезу в нижнем маточном сегменте.
| Ситуация | Основная проблема | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Выраженный спаечный процесс малого и большого таза | Облитерация пузырно-маточного пространства, фиксация кишечника или мочевого пузыря к матке | Фундальный поперечный разрез по Фритчу для обхода спаек |
| Многоплодная беременность с неправильным положением плода | Нарушение механизма родов и высокий риск травмы плодов при вагинальном родоразрешении | Кесарево сечение; при доступном нижнем сегменте обычно выполняют стандартный поперечный разрез |
| Гестационный сахарный диабет и предполагаемая макросомия | Повышение риска дистоции плечиков и родовой травмы, но необходимость операции зависит от массы плода и клинической ситуации | При показаниях — преимущественно кесарево сечение в нижнем сегменте, а не автоматически разрез по Фритчу |
| Выпадение петель пуповины | Острая компрессия пуповины и угроза гипоксии плода | Экстренное кесарево сечение при невозможности немедленного безопасного влагалищного родоразрешения; доступ выбирают по анатомическим условиям |
| Плацента перекрывает область предполагаемого разреза | Рассечение плаценты может вызвать массивное кровотечение | Выбор другого уровня и направления разреза с учётом локализации плаценты по ультразвуковым данным |
| Нормально сформированный нижний маточный сегмент без препятствий | Отсутствие технических причин для корпорального доступа | Предпочтителен поперечный разрез в нижнем маточном сегменте как менее травматичный для последующих беременностей |
Перед операцией необходимо сопоставить данные анамнеза предыдущих вмешательств, ультразвукового исследования и предполагаемую локализацию плаценты. При ожидаемом выраженном спаечном процессе требуется готовность к повреждению соседних органов и привлечению хирурга соответствующего профиля. После фундального разреза в документации фиксируют тип рубца на матке, поскольку он определяет тактику наблюдения и родоразрешения в будущем.