2) низкое качество жизни, связанное с климактерием (+)
3) менопаузальный метаболический синдром
4) профилактика генитоуринарного менопаузального синдрома
Правильным является указание на снижение качества жизни, обусловленное климактерическими симптомами. Основное клиническое показание к системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) — вазомоторные и другие проявления климактерического синдрома, которые имеют умеренную или тяжелую выраженность и существенно нарушают повседневную активность, сон, работоспособность и психоэмоциональное состояние. МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов менопаузы; при выборе терапии оценивают выраженность жалоб, возраст, время после наступления менопаузы, индивидуальные факторы риска и противопоказания.
Патогенетической основой климактерического синдрома служит снижение продукции эстрогенов вследствие угасания функции яичников. Изменение эстрогенной регуляции гипоталамических нейрональных систем, в том числе KNDy-нейронов, сужает термонейтральную зону и способствует возникновению приливов и ночной потливости; связанные с ними нарушения сна, утомляемость, раздражительность и снижение концентрации дополнительно ухудшают качество жизни. Введение эстрогенного компонента уменьшает вазомоторную симптоматику; при сохраненной матке к системному эстрогену добавляют гестаген для защиты эндометрия от гиперплазии и эстрогензависимой стимуляции.
Другие перечисленные состояния требуют более точной трактовки. Профилактика потери костной массы может быть одной из целей МГТ у тщательно отобранных пациенток, однако возраст старше 60 лет сам по себе не является показанием к началу терапии: при старте МГТ после 60 лет или более чем через 10 лет после менопаузы соотношение пользы и риска становится менее благоприятным. Метаболический синдром не рассматривается как самостоятельное показание к МГТ, а генитоуринарный менопаузальный синдром является основанием для лечения при наличии симптомов, но не для рутинного профилактического назначения гормонов бессимптомным женщинам.
| Клиническая ситуация | Роль МГТ | Ключевой принцип |
|---|---|---|
| Умеренные или тяжелые приливы, ночная потливость, нарушения сна со снижением качества жизни | Показана при отсутствии противопоказаний | Системная МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов |
| Изолированный симптомный генитоуринарный менопаузальный синдром | Гормональная терапия возможна, преимущественно местная | При сухости влагалища, жжении, диспареунии и других локальных симптомах предпочтение часто отдают низкодозовым вагинальным эстрогенам |
| Отсутствие генитоуринарных симптомов | Рутинная профилактическая МГТ не показана | Гормональная терапия назначается для лечения клинически значимых проявлений, а не для профилактики еще не возникшего синдрома |
| Преждевременная недостаточность яичников или ранняя менопауза | МГТ обычно показана при отсутствии противопоказаний | Замещение дефицита эстрогенов уменьшает последствия длительной гипоэстрогении |
| Профилактика потери костной массы у женщины моложе 60 лет или в пределах примерно 10 лет после менопаузы | Может рассматриваться индивидуально | Эстрогены тормозят ускоренную костную резорбцию, но решение принимают с учетом общего риска переломов и осложнений терапии |
| Начало МГТ после 60 лет исключительно с целью профилактики остеопороза | Не является стандартным основанием для назначения | При позднем начале возрастает абсолютный риск сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; для терапии остеопороза существуют специализированные препараты |
| Метаболический синдром без климактерических симптомов | Не является самостоятельным показанием | МГТ не назначают специально для лечения ожирения, инсулинорезистентности, дислипидемии или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний |
Наиболее благоприятное соотношение пользы и риска системной МГТ обычно отмечается при начале лечения у симптомных женщин моложе 60 лет или в течение первых 10 лет после наступления менопаузы при отсутствии противопоказаний. Выбор препарата, дозы и пути введения должен быть индивидуализирован с учетом сердечно-сосудистого, тромбоэмболического, онкологического и метаболического риска. При сохраненной матке системная эстрогенная терапия требует адекватной защиты эндометрия гестагеном. Эффективность и безопасность лечения подлежат периодической переоценке.