2) предлежание плаценты с кровотечением (+)
3) преждевременное излитие околоплодных вод
4) сомнительный тип кардиотокограммы
Предлежание плаценты означает ее расположение в нижнем сегменте матки с перекрытием или непосредственной близостью к внутреннему маточному зеву. При раскрытии шейки матки и формировании нижнего сегмента плацентарная ткань может отслаиваться, поскольку не способна растягиваться вместе с миометрием. Возникает преимущественно безболезненное кровотечение из маточно-плацентарной зоны, которое способно быстро привести к геморрагическому шоку у матери и острой гипоксии плода.
При продолжающемся или клинически значимом кровотечении на фоне предлежания плаценты родоразрешение выполняют путем кесарева сечения в экстренном порядке, особенно при гемодинамической нестабильности матери, признаках анемизации, начале родовой деятельности или нарушении состояния плода. Операция позволяет избежать прохождения плода через область плаценты и уменьшить дальнейшую травматизацию и отслойку плацентарной ткани. При подозрении на предлежание плаценты противопоказано цифровое влагалищное исследование до уточнения ее расположения по ультразвуковым данным.
Зеленые околоплодные воды свидетельствуют о примеси мекония и требуют оценки кардиотокографии, но сами по себе не являются безусловным показанием к экстренной операции. Преждевременное излитие околоплодных вод обычно ведут с учетом срока беременности, признаков инфекции, положения плода и состояния шейки матки. Сомнительный тип кардиотокограммы требует коррекции обратимых причин и повторной оценки; экстренное кесарево сечение необходимо при сохраняющейся патологической КТГ или выраженном дистрессе плода.
| Клиническая ситуация | Основной риск | Тактика родоразрешения |
|---|---|---|
| Предлежание плаценты с продолжающимся кровотечением | Массивная кровопотеря, геморрагический шок, острая гипоксия плода | Экстренное кесарево сечение после одновременной стабилизации матери и подготовки компонентов крови |
| Предлежание плаценты без кровотечения и без родовой деятельности | Риск внезапного рецидива кровотечения | Госпитализация или наблюдение по показаниям; плановое кесарево сечение в позднем недоношенном или раннем доношенном сроке согласно клинической ситуации |
| Низкое расположение плаценты без перекрытия внутреннего зева | Возможное кровотечение в родах, зависящее от расстояния до зева | Индивидуальный выбор: вагинальные роды возможны при безопасном расположении и отсутствии кровотечения; при значимом риске — кесарево сечение |
| Зеленые околоплодные воды | Мекониальная примесь и возможная гипоксия плода | Непрерывное наблюдение за ЧСС плода; операция только при признаках дистресса или других акушерских показаниях |
| Преждевременное излитие околоплодных вод | Инфекция, недоношенность, выпадение пуповины | Выжидательная тактика или индукция родов; кесарево сечение выполняют при стандартных показаниях |
| Сомнительный тип кардиотокограммы | Неопределенность состояния плода, возможная обратимая гипоксия | Изменение положения матери, коррекция гипотонии и других причин, повторная оценка; экстренная операция при ухудшении или патологической КТГ |
Кровотечение при предлежании плаценты является акушерским неотложным состоянием, требующим одновременной оценки кровопотери, гемодинамики матери и состояния плода. Тактика включает венозный доступ, лабораторную оценку гемоглобина и коагуляции, определение группы крови и резус-фактора, а также готовность к трансфузионной терапии. Объем операции и способ разреза на матке выбирают с учетом локализации плаценты и риска ее повреждения. При подозрении на врастание плаценты необходима специализированная тактика с участием мультидисциплинарной команды.