2) тазовое предлежание плода (+)
3) индекс массы тела 30 м?/кг
4) возраст беременной более 30 лет
Тазовое предлежание у беременной крупным плодом является показанием к плановому кесареву сечению, поскольку сочетает два фактора риска: увеличенную массу плода и неблагоприятное положение для родов через естественные родовые пути. При прохождении туловища крупного плода головка, являющаяся наиболее объемной частью, может задержаться в полости таза; возрастает вероятность травмы, острой гипоксии, выпадения пуповины и затрудненного рождения плечевого пояса.
Крупным обычно считают плод с предполагаемой массой более 4000 г или массой выше 90-го перцентиля для соответствующего срока беременности; оценку проводят преимущественно по ультразвуковой фетометрии. При тазовом предлежании учитывают его вариант: ягодичное, смешанное ягодичное или ножное. Ножное предлежание и сочетание тазового предлежания с макросомией особенно неблагоприятны для вагинальных родов, поэтому предпочтение отдают оперативному родоразрешению после оценки срока, состояния матери и плода.
Анемия средней степени, ожирение I степени и возраст старше 30 лет сами по себе не являются показаниями к кесареву сечению: они требуют коррекции или наблюдения, но не определяют способ родоразрешения. Решение основывается на совокупности акушерских факторов, включая предполагаемую массу плода, тип тазового предлежания, размеры таза, наличие сахарного диабета и состояние плода.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Предполагаемая масса плода более 4000 г | Соответствует крупному плоду; повышается риск клинически узкого таза и травматизма | Оценка по УЗИ, анализ факторов риска, выбор способа родоразрешения |
| Ягодичное предлежание | Первыми рождаются тазовый конец и туловище, а головка проходит последней | При крупном плоде обычно планируют кесарево сечение |
| Ножное предлежание | Повышается риск выпадения пуповины и неполного раскрытия шейки матки | Вагинальные роды, как правило, противопоказаны; предпочтительно оперативное родоразрешение |
| Головное предлежание при крупном плоде | Само по себе не исключает роды через естественные родовые пути | Возможна выжидательная тактика при отсутствии других показаний; учитывают диабет и размеры таза |
| Сахарный диабет и предполагаемая масса около 4500 г и более | Существенно возрастает риск дистоции плечиков и родовой травмы | Рассматривают плановое кесарево сечение по индивидуальным и протокольным критериям |
| Ожирение, анемия, возраст старше 30 лет | Факторы акушерского риска, но не самостоятельные показания к операции | Коррекция состояния и динамическое наблюдение |
При выявлении тазового предлежания целесообразно уточнить его тип и повторно оценить положение плода в конце беременности. В отдельных случаях доношенной беременности возможно наружное акушерское поворачивание при отсутствии противопоказаний. Если тазовое предлежание сохраняется и плод крупный, плановое кесарево сечение позволяет снизить вероятность тяжелой гипоксии и механической травмы новорожденного. Срок операции определяют с учетом клинической ситуации, обычно после достижения доношенности.